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Ciencia

Las tribulaciones del médico de hoy

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Los avances de la tecnología curan, pero a la vez crean complicaciones

 

Un día cualquiera de nuestro hacer en el comité de ética del hospital nos sorprendió la llegada de un oficio judicial, en el que se nos solicitaba opinión para un recurso de amparo. Esa irrupción en nuestras tareas habituales de uno de los poderes del Estado, para imponernos la carga pública de contribuir a la evaluación de un conflicto sobre derecho a la salud, desdibujó de un golpe el cerrado volumen hormigonado de nuestro establecimiento. El poder estatal nos dejaba desnudos sin el escudo protector del blanco delantal y nos arrojaba en medio de la muchedumbre y sus problemas.

Se trataba de una paciente que había tenido una hija nacida con graves malformaciones, que la habían llevado  a su muerte a los diez meses. Al estudiar a la madre se encontró que padecía un trastorno genético de tipo hereditario, con un 50% de riesgo de transmisión a su descendencia. Para prevenir estas consecuencias en futuros embarazos, los médicos le propusieron realizar una reproducción asistida acompañada de un diagnóstico previo a la implantación de los embriones, obtenidos por fertilización in vitro. Con este diagnóstico genético preimplantatorio (DGP) se podrían identificar los embriones afectados con riesgo de malformaciones, evitando así su transferencia y embarazo con ellos. La paciente solicitó entonces a la empresa de medicina prepaga la cobertura integral del procedimiento propuesto, pero su pedido fue rechazado “por no estar contemplado en las prestaciones del Programa Médico Obligatorio (PMO), por no contar en nuestro país con una legislación relativa a la selección embrionaria y por las atendibles cuestiones éticas que se planteaban”.

El juzgado nos requería expedirnos sobre el procedimiento utilizado en dicha técnica; sobre si ésta se encontraba científicamente avalada; por el destino a dar a los embriones que se descartaran durante el proceso; y sobre toda otra cuestión relevante desde el punto de vista de la bioética. Los dos primeros aspectos eran parte de la concepción moderna de la medicina como tecnociencia, dirigida a clasificar los diagnósticos y tratamientos de las enfermedades según el estado del arte médico. Pero los dos últimos excedían en mucho aquella visión tradicional, para introducir aspectos que abren la medicina hacia una concepción más amplia en sus exigencias de conocimientos, juicios y decisiones, al vincularla con la argumentación ética de los actos médicos en el contexto normativo de las visiones culturales, las normas legales y administrativas, las políticas públicas y las ideas de la sociedad y el Estado que queremos.

¿Cuáles son sus creencias morales?

Esas vicisitudes del ser (y actuar) médico hoy, no son ajenas a la opinión pública. Por eso debemos detenernos en algunas preguntas que estos casos plantean, ya que han sido varios los que han llegado a nosotros y muchos más los que se siguen presentando en instancias judiciales.

Cualquiera de estos podría ser el nuestro o el de alguien cercano a nosotros. Por eso cabe preguntarle al lector: si usted tuviera el riesgo de transmitir malformaciones a sus hijos, que le causaran sufrimientos y amenaza para sus vidas, pero pudiera evitarlo realizando un estudio de los embriones de uno a cinco días conseguidos por fertilización in vitro u otras técnicas, antes de transferirlos al útero materno: ¿usted lo evitaría? Debo aclarar la situación diciendo que la técnica nos permitiría generar cuatro embriones, estudiarlos y saber cuáles de ellos son portadores del trastorno genético. Los embriones sanos (uno a tres) podrían ser transferidos, y los afectados serían o bien descartados o congelados. (Si bien esto último no tiene razonabilidad alguna dado que con ello estaríamos dando lugar a la transmisión futura de un trastorno grave, suele ser utilizado por los profesionales y algunos jueces como vía de escape a enfrentar las cuestiones de fondo.)

¿Estaría usted de acuerdo en que los embriones afectados no fueran transferidos y fueran descartados? ¿O cree que se trataría de un tipo de eugenesia que nuestra sociedad no debe aceptar? ¿Cree que los derechos reproductivos han de ser superiores al interés del Estado en la protección de los embriones no transferidos? ¿Cree usted que un embrión no implantado (hasta los 14 días de desarrollo) no es persona, tal como ha afirmado la Corte Interamericana de Derechos Humanos en el caso Artavia Murillo contra Costa Rica? ¿Cree, como dice ese fallo, que la realización de técnicas de reproducción médicamente asistida presupone la pérdida de algunos embriones y que querer evitarlo sería equivalente a prohibir dichas técnicas? ¿Acordaría usted con prohibir estas técnicas para evitar generar embriones que luego hayan de ser descartados o congelados? Y si el sistema de salud no obliga a los servicios públicos, privados y de obras sociales a pagar por estas técnicas, ¿usted cree justo que sea así y que quien pueda pagarlo acceda a estos tratamientos y quienes no puedan pagarlos queden excluidos de esta alternativa? Todos son interrogantes de alta complejidad. Esa es la medicina actual.

La compleja trama del razonamiento médico actual

Las exigencias del “deber de cuidado” que el ordenamiento jurídico impone a los actos del médico según las reglas de su arte en el estado actual de los conocimientos (lex artis ad hoc), se limitan a que indique los procedimientos diagnósticos y terapéuticos —los tratamientos— correspondientes. Y a que pueda realizarlos cuando los pacientes así lo deséen y el ordenamiento normativo no lo impida. Hasta hace tres décadas esto era relativamente fácil de cumplir. Pero la problematización actual que introduce la tecnociencia en los sistemas de salud hace necesario que el conjunto de roles especializados que entrelazados dan nombre a lo que hoy llamamos medicina, requiera que el médico —en su sentido genérico— incorpore a su pensar las ciencias sociales y el derecho, la filosofía y las humanidades, las ciencias políticas y la ética. Y es que el acelerado desarrollo tecnocientífico hace que las normas y la jurisprudencia queden desajustadas en letra y tiempos de la justicia, respecto al goce del derecho a la salud y al disfrute de los beneficios del progreso científico.

Estas demandas de amparo demoran meses y años en ser resueltas. Hacia fines de 2011 una pareja ya había realizado sin éxito cuatro intentos de fertilización con técnicas de baja complejidad y al año siguiente realizó un tratamiento de alta complejidad que tampoco tuvo éxito. Fue entonces que los médicos diagnosticaron que el señor L. tenía una enfermedad genética que afectaba al 80% de sus embriones y que para poder tener chances de lograr un embarazo había que realizar una técnica denominada ICSI (Inyección Intracitoplásmica de Esperma) para lograr embriones, y luego estudiar a éstos con DGP para poder seleccionar a los que tuvieran posibilidades de poder ser implantados y desarrollar. El tratamiento debía ser realizado a la brevedad, porque el tiempo hacía que por la edad de la pareja su fertilidad fuera crecientemente menor. Por este motivo el señor L. y la señora V. intimaron a la Obra Social de Empleados Públicos de la provincia de Mendoza a que cubriera los gastos de esos procedimientos. Como no tuvieron respuesta, interpusieron recurso de amparo que llegó a su fin cuando el 1 de septiembre de 2015 la Corte Suprema de Justicia de la Nación sentenció que el Decreto 956/2013 reglamentario de la ley 26862 de reproducción médicamente asistida nada dice del DGP, y que por tanto los jueces no pueden autorizar procedimientos que la autoridad de aplicación de la ley —el Ministerio de Salud— no haya incorporado al PMO. Pese al favorable consenso especializado sobre la eficacia y seguridad del DGP en reproducción médicamente asistida, la Corte no otorgó importancia al requisito de la ley de actualizar los procedimientos autorizados por el PMO de acuerdo a los avances y estandarización de las prácticas médicas. Esa sentencia aplicó un criterio interpretativo formal y restrictivo.

En el informe al juzgado que nos pidiera opinión sobre el caso que presenté al principio, en cambio, nuestro comité entendió que el DGP, en alguna de sus modalidades, representa un procedimiento de alta efectividad y amplio aval científico; que el DGP se realiza muchas veces sobre el embrión de 8 células, pero que con la técnica llamada FISH se realiza en el embrión de 5 días (de unas 120 células); que el destino de los embriones obtenidos en una reproducción médicamente asistida es o bien la transferencia al útero materno, o su congelación, o su exclusión por inviabilidad biológica (estos se identifican por un conjunto de indicadores biológicos y cuando estos son negativos con signos de daño celular y muerte próxima no se los transfiere para no exponer a la mujer al riesgo del fracaso), o por riesgos para la vida y la salud del nacido (la exclusión de éstos, aunque controvertida, es aceptada en modo amplio en el derecho internacional comparado).

El comité también consideró que la medicina tiene entre sus fines el evitar la transmisión de enfermedades y que el DGP es un procedimiento acorde con ese fin; que la interpretación de los términos “eugenesia” y “discriminación para la vida”, esgrimidos por la empresa de medicina prepaga respecto a la DGP, ha de hacerse en el marco de los sistemas regionales de derechos humanos que otorgan un conjunto de garantías para limitar los alcances de esa interpretación; y que el postular una equivalencia entre los términos “embrión”, “vida humana”, “especie”, “ser humano” y “sujeto de derechos”, no es más que un confuso tratamiento de los mismos sin introducir distinción alguna entre los significados biológico, jurídico y ético de cada uno de ellos.

En nuestro informe también sostuvimos que “el PMO se puede entender o bien en forma restringida como ‘toda’ y la ‘única’ obligación que el Estado tiene autoridad para asegurar a quien no puede pagar de su bolsillo el gasto en salud, o bien en sentido amplio como la ‘mínima obligación’ que el Estado debe exigir para cumplir con la obligación de garantizar el derecho a la salud sin que ella sea excluyente de otras posibles exigencias que el Estado en general y el Poder Judicial en particular pudiera entender ajustadas a derecho en su interpretación”. El fallo del juzgado interviniente que nos había solicitado opinión resultó favorable a la paciente y ordenó la cobertura del tratamiento y el DGP médicamente indicados.

‘The Archaeologists’, Giorgio de Chirico, 1927

Nada de lo que es humano me es ajeno

Hace ya un tiempo que se está a la espera de un DNU presidencial para la creación de una Agencia evaluadora de tecnologías sanitarias, con la que se pretende poner trabas a estos recursos de amparo contra las obras sociales y las prepagas. Desde el gobierno no se trata de introducir una agencia con la seriedad y alto reconocimiento experto que tiene, por ejemplo, la agencia británica (NICE), que tanto ayuda a dar racionalidad al sistema de salud. Lo que aquí se intenta es el satisfacer las demandas de mayor rentabilidad que quieren esos prestadores sin una visión de compromiso y respeto con la salud individual y colectiva.

Pero si la medicina ha cambiado tanto, cabe preguntarse: ¿qué es ser médico hoy? Edmund Pellegrino, destacado médico y humanista de Estados Unidos a quien tuve entre mis maestros, acuñó la frase: “La medicina es la más científica de las humanidades y la más humana de las ciencias”. Si esto es así y si parafraseamos lo que muchos siglos antes dijo el escritor latino Terencio, podemos afirmar: “Médico soy, nada de lo que es humano me es ajeno”. En esta perspectiva, ser médico hoy nos exige un saber pensar que se afirme en las verdades que nos dan las evidencias científicas y los resultados de la técnica, pero que sepa a la vez ser sensible al respeto de la dignidad humana y los límites en el trato de los otros. Ser médico hoy no es sólo pensar en una clasificación de diagnósticos y tratamientos, sino saber ver a los pacientes desde la sensibilidad necesaria para tratarlos como sujetos morales y de derechos.

Ese ver al paciente como persona nos obliga a un compromiso con su cuidado y bienestar frente al dolor, la enfermedad y el sufrimiento, por el que debemos cumplir con nuestra responsabilidad profesional exigiendo a la vez la sensibilidad y el respeto, la veracidad y sensatez, la mesura y la prudencia de todos los actores sociales en la salud individual y colectiva, especialmente de quienes tienen mayor poder y nos representan como gobernantes. Puede que ser médico hoy constituya una tarea difícil, pero la medicina ha sido siempre así. (La vida es breve, el arte es largo, la ocasión fugaz, la experiencia engañosa, el juicio difícil, aforismo hipocrático.)

 

*El color de la imagen de portada, The Antropomorphic Cabinet, creada por Salvador Dalí en 1936, ha sido alterado digitalmente.

Juan Carlos Tealdi en médico.

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Ajuste presupuestario, también en ciencia y técnica

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Desde el acceso al gobierno del Presidente Macri, el sector de Ciencia y Técnica (CyT) ha experimentado un sostenido ajuste presupuestario. El gobierno ha negado este ajuste o ha dicho medias verdades, lo que equivale a mentiras. Empecemos recordando que entre la primera y la segunda vuelta electoral de 2015 el entonces candidato Mauricio Macri anunció que no solamente iba a mantener la inversión en ciencia, sino que esta iba a pasar de 0,65% a 1,5% del PIB. Luego el Presidente electo decidió confirmar en el Ministerio de Ciencia, Tecnología e Innovación Productiva (MinCyT) a Lino Barañao, que había sido Ministro desde el año 2008, como señal de continuidad de las políticas del sector.

El problema que tienen los análisis de los presupuestos es que son en principio una expresión de deseos. Los gobiernos pueden ejecutarlos plenamente o limitar el gasto. También, en un contexto de alta inflación se pueden aprovechar los necesarios incrementos que se deben realizar durante el año para priorizar algunas funciones frente a otras. Varios alertamos en el año 2016 que el presupuesto de CyT se estaba ajustando a través de todas estas vías: los aumentos de sueldo de los empleados estatales aumentaban menos que la inflación, los presupuestos asignados a CyT no se ejecutaban plenamente y se suspendían proyectos; y los ajustes realizados a lo largo del año eran menores a lo que aumentaba el presupuesto en su conjunto. Todo esto fue oportunamente negado por el MinCyT.

El primer presupuesto elaborado por el nuevo gobierno asignó al MinCyT 2.053 millones de pesos para el año 2017, cuando en el año 2016 había gastado 3.486 millones. La Función CyT tenía previstos 31.728 millones frente a los 27.038 gastados en 2016, lo que no alcanzaba ni siquiera para pagar los sueldos con la paritaria anualizada. Ahí el MinCyT prendió una luz de alerta. La presencia en la Comisión de Presupuesto de Diputados de diversos colectivos del sector, acompañados por declaraciones y marchas, lograron que se sumaran 700 millones al MinCyT, 100 al CONICET, 150 a la CONAE, 300 al INTA. Los montos seguían siendo insuficientes, pero se había limitado el daño. En ese contexto el Ministro Barañao declaró que le habían garantizado que el Ministerio recibiría refuerzos a lo largo del año. En agosto pasado el Ministro declaró a los medios que ya estaba resuelto el problema presupuestario porque le habían sumado 1.100 millones al MinCyT y 560 millones a la CONAE, con lo que tenía un 40% de aumento en relación con el inicio del año. Un aumento de esa magnitud a lo largo del año podía sonar como una recomposición importante, pero sin embargo la afirmación era engañosa. Este incremento de presupuesto que tenía asignado el MinCyT para el año 2017 era un 10,5% más que lo que había gastado en el año 2016, la mitad de la paritaria asignada a los empleados estatales. Parecía mucho porque se lo comparaba con un presupuesto inicial para 2017 que había tenido un recorte del 20% en pesos, sin siquiera ajustar por inflación.

La presentación del presupuesto para el año 2018 es una nueva muestra de la dirección que toma el gobierno. Paradójicamente, en la entrega de las distinciones Investigador de la Nación, Houssay Trayectoria, Houssay y Sábato realizada el 7 de diciembre los premiados entregaron una carta al presidente en la que le solicitaban que respetara las promesas electorales y aumentara la inversión en ciencia, especialmente la básica. En el mismo acto el Presidente, a modo de respuesta, indicó que prácticamente habían duplicado el presupuesto para el MinCyT. Varios de los periodistas científicos presentes se miraron sin comprender qué estaba diciendo y alguno de los premiados se retiró indignado.

Vale la pena entonces hacer un análisis detallado del presupuesto presentado para el año 2018. Lo voy a comparar con lo que se gastó (técnicamente se denomina “devengado”) en el año 2015, último del gobierno anterior. Para poder tener alguna referencia de cuánto se deberían haber actualizado los montos entre los gastado en 2015 y lo que se piensa gastar en 2018 hay que tener en cuenta que la paritaria estatal de 2015 fue 27.4%, lo que generó un efecto de arrastre para el gasto del año 2016 del 10.8%. La paritaria estatal del año 2016 fue del 31% y la del año 2017 fue del 20%. El gobierno elaboró el presupuesto asumiendo una paritaria para el año 2018 del 10%. Por lo tanto la componente de sueldos de lo gastado en el año 2015 debería ajustarse un 92%, mientras que el resto de partidas debería ser mayor, dado que los sueldos han perdido varios puntos en relación con la inflación de los años 2016 y 2017.

Lo primero que vemos en la Tabla es que el total del presupuesto se incrementó entre lo gastado en 2015 y lo propuesto para el 2018 en un 102%. Vemos que tres grandes rubros del presupuesto han subido menos que el total: ADMINISTRACION GUBERNAMENTAL (73,0%), SERVICIOS DE DEFENSA Y SEGURIDAD (85,7%), SERVICIOS ECONOMICOS (2.9%). Es de destacar que esta última finalidad, constituida por los subsidios a la energía y al transporte, prácticamente se ha mantenido en el mismo valor nominal en pesos, por lo que se ha reducido a un 50% a valores constantes.

Las dos finalidades que han variado más que el total son SERVICIOS SOCIALES (120,5%) y DEUDA PUBLICA (270,9%). El hecho de que casi se haya cuadruplicado el gasto asignado a la finalidad Deuda Pública, en un presupuesto que se ha duplicado, explica buena parte de los ajustes en el resto. El peso de esta finalidad pasó del 7,65% del gasto de 2015 al 14% del proyectado para el año 2018.

Cuando se analiza en detalle la finalidad Servicios Sociales se entienden las distintas medidas que ha tomado o está tratando de tomar el gobierno. Como muestra la Tabla, esta finalidad representa el 65,43% del presupuesto. Varias funciones han subido menos que el total: Salud (90,7%), Ciencia y Técnica (69,4%), Trabajo (50,2%), Vivienda y Urbanismo (12,6%), Agua Potable y Alcantarillado (34,0%). Sin embargo estas cinco funciones totalizan solamente el 7,13% del presupuesto total.

Las funciones que suben por sobre el promedio son Promoción y Asistencia Social (156,1%), Seguridad Social (134,3%) y Educación y Cultura (106,2). Promoción y Asistencia Social incluye los planes sociales que maneja la Ministra Carolina Stanley, y representa apenas el 1,95% del presupuesto total. Educación y Cultura representa el 7,02% del presupuesto total. Buena parte de esos montos son asignados a las Universidades Nacionales (UUNN) y al Fondo de Incentivo Docente. Eso explica la iniciativa del gobierno nacional tanto de suspender la paritaria nacional docente como de criticar la creación de nuevas universidades. Vale aclarar que las 17 UUNN creadas desde el año 2003 representan el 30,36% del total, como dijo el Presidente, pero tienen asignado solamente el 4,13% del presupuesto universitario. Por lo tanto el gobierno usa a las nuevas universidades como parte de “la pesada herencia”, pero para que el ajuste que pretende hacer sea efectivo deberá implementarlo sobre el resto del sistema, que tiene asignado más del 95% del presupuesto. Si el gobierno quiere avanzar en el ajuste del presupuesto universitario, habiendo ya ajustado los salarios por debajo de la inflación, solamente le quedará buscar mecanismos para reducir la cantidad de cargos docentes, dado el importante peso que tienen los sueldos en el total del presupuesto. En ese contexto, y dentro del marco de la autonomía, las Universidades de La Matanza, del Centro, de Río Negro y del Litoral han firmado un acuerdo con el Ministerio de Modernización para implementar el programa de “Dotación Óptima” del personal.

Finalmente el 49,34% del presupuesto está asignado a la función Seguridad Social, que aumentó por sobre la media gracias a la fórmula de ajuste de las jubilaciones, pensiones y AUH. El peso relativo que tiene esta función explica el proyecto de Ley que ha enviado el gobierno al congreso de la Nación para modificar la fórmula de actualización, dado que es la única forma en que podrá ajustar ese gasto.

En definitiva, el ajuste en la función CyT del presupuesto no es un fenómeno aislado y circunscripto a un sector del estado nacional. En ese marco es importante notar que el CONICET representa el 36,36% del presupuesto total de la función CyT. Por lo tanto la mirada del Secretario Mario Quintana, responsable de ajustar el gasto el del sector, se posó en ese organismo desde el inicio de la gestión. El ajuste en el presupuesto del CONICET presentaba dos dificultades. Por un lado el gasto es casi en su totalidad en sueldos, por lo que más allá del ajuste “por paritaria” es poco lo que se puede hacer, salvo despedir a personal altamente calificado que ingresa por concurso público y es evaluado cada dos años. Por otra parte, desde el año 2003 el estado planificó un crecimiento sostenido de la cantidad de investigadores de esa institución, que casi había desaparecido por el cierre de la carrera durante los años 1990. Para ello se generaron programas de repatriación de investigadores y se triplicó la cantidad de becarios, pasando de 3.000 a más de 10.000. A partir del año 2014 se aprobó el Plan Argentina Innovadora 2020 (AI2020), que entre otras metas planteaba incrementar la planta de investigadores a una tasa del 10% anual hasta alcanzar un total de 5 investigadores por cada mil integrantes de la Población Económicamente Activa. Es por eso que el presupuesto del CONICET varió un 103,6% entre lo gastado en 2015 y lo previsto para 2018. Esta variación no es más que el ajuste paritario más la incorporación de investigadores de los años 2014 y 2015, que impacta presupuestariamente con dos años de demora por la dinámica de ingresos del personal.

El gobierno decidió en el año 2016 que solamente ingresaran 450 investigadores, frente a los 950 que estaba previsto según el AI2020. Esta medida generó un gran conflicto, que incluyó hasta la toma del MinCyT por una semana. El gobierno aceptó finalmente que las metas del AI2020 existían, y acordó un programa especial de incorporación a UUNN. De esta forma el gobierno logró un ajuste sustantivo, que se vende a la opinión pública como “una meta de crecimiento realista”. En el próximo lustro el sistema universitario formará más de 6.000 doctores a través de los sistemas de becas. Si el CONICET solamente va a incorporar un 30% de ellos es posible que asistamos a un nuevo éxodo de jóvenes altamente calificados.

Como se observa en la Tabla, el presupuesto del MinCyT para el año 2018 es un 49,3% mayor que el gastado en 2015, representando un ajuste del orden del 50%. Esto ha afectado diversos programas tanto de la ANPCyT como del propio Ministerio. Los organismos que le siguen en la participación presupuestaria, INTA y CNEA, también han sido fuertemente ajustados por la suspensión de programas que estaban en ejecución. El único organismo con participación relevante que recibe para el año 2018 un presupuesto importante es el INTI. Sin embargo es llamativo que hasta el momento el presupuesto del INTI había estado entre los que habían sufrido más recortes, por lo que habrá que ver durante el año próximo si el mismo se ejecuta en su totalidad.

Volviendo a la frase del Presidente Macri, si tomamos el presupuesto para el año 2018 del MinCyT, incluyendo a los organismos descentralizados (CONICET y CONAE) el mismo se incrementa en un 78,2% en relación con lo gastado en 2015. Esta variación está, lejos de la “casi duplicación” que mencionó el Presidente, monto que simplemente hubiera significado un incremento suficiente para pagar los sueldos actualizados. La cara de asombro de los periodistas especializados que escucharon al Presidente estaba ampliamente justificada.

Para finalizar, en esta nota nos hemos centrado en los ajustes presupuestarios que afectan de manera directa, entre otros sectores, a la ciencia y la tecnología. No es menor el impacto que tiene en el sector la demora en el inicio de la construcción de la Central Nuclear Atucha 3, del ARSAT 3 o la suspensión de iniciativas que utilizaban el poder de compra del estado en el área de defensa para el desarrollo de la industria nacional y que impactaba en el sector de CyT (Proyecto SARA, Radares para la aviación y meteorológicos, Pampa III). A mitad del mandato del Presidente Macri ya hay datos concretos para comprobar que, más allá de los discursos, el ajuste general del país y en particular del sistema de ciencia y técnica es inequívoco.

Tabla: Importes por Finalidad y Función en el proyecto de Presupuesto 2018

* Jorge Aliaga es físico, fue decano de Ciencias Exactas de la UBA. Participó en la creación del Ministerio de Ciencia y Tecnología, al que renunció con el cambio de gobierno.

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