EL ESTADO DE LA SALUD PÚBLICA

Lo que no puede negarse al gobierno es la legitimidad democrática de sus decisiones

 

El establecimiento del aislamiento social preventivo y obligatorio en la Argentina, en el contexto de emergencia sanitaria por la declaración de una pandemia como la de Covid-19, muestra una tensión entre las intervenciones del sistema de salud que se ocupan del beneficio potencial que pueden alcanzar para la población en su conjunto, y el respeto de los derechos y libertades individuales. Esa tensión problematiza éticamente a las políticas en salud pública. Y aunque el derecho romano ya consideraba la sentencia Salus publica suprema lex, hoy, frente a la priorización por el gobierno del “cuidar la salud de todos” y “salvar el mayor número de vidas”, un número menor aunque poderoso de la comunidad ha reclamado priorizar las libertades individuales y el libre mercado. ¿Cómo hacer entonces, desde el Estado, para lograr un adecuado balance entre el deber de procurar el bien común de la salud colectiva con el establecimiento de medidas coercitivas, y el deber de respetar los derechos y libertades de cada persona a decidir sobre su proyecto de vida? ¿Y cómo lograr, además, que ese balance sea equitativo en la distribución de cargas sobre la población en su conjunto, cuando las consecuencias de una pandemia, y de las políticas públicas y las acciones privadas que se hagan efectivas ante ella, tienen mayor impacto en las personas y grupos en situación de vulnerabilidad? ¿Cuál ha de ser, entre los modelos posibles, el modelo de salud pública a adoptar por la Argentina?

 

 

 

Comunitarismo ambiental y utilitarismo individualista

La salud pública tuvo su origen en el gran desarrollo sanitario de mediados del siglo XIX, apoyado por la ética utilitarista del mayor bien para el mayor número. Fue en Inglaterra donde un discípulo de Jeremy Bentham, Edwin Chadwick, al colaborar en el borrador de la Enmienda a la Ley de Pobres (1834), mostró que la ley, al promover la migración de obreros para el desarrollo industrial, deterioraba la salud de los trabajadores. Chadwick profundizó esta idea en su Informe sobre la condición sanitaria de la población trabajadora en Gran Bretaña (1842), proponiendo medidas que se dirigían a mejorar la vida y la salud de los trabajadores, y a la vez al libre mercado y la protección de las clases altas de las enfermedades transmisibles de los pobres. Ese enfoque del rol del Estado en la salud fue tomado por Engels en La situación de la clase obrera en Inglaterra (1845), aunque como una crítica a la revolución industrial como causa de la alta mortalidad de los trabajadores. Cuando se aprobó la Primera Ley Británica de Salud Pública (1848), el término salud pública quedó fijado.

Diez años después, John Stuart Mill, filósofo mayor del utilitarismo junto a Bentham, defendió enfáticamente en Sobre la Libertad (1859), el poner límites a la intervención del Estado en la vida de los ciudadanos, y apoyó los trabajos de Chadwick vinculándolos estrechamente al utilitarismo. Aunque la libertad en Mill está limitada por el no perjudicar a los demás, así quedó postulada una visión de la salud pública que reducía el lugar de las acciones colectivas en la  prevención de la salud comunitaria por el Estado. Con la gran difusión de esos supuestos de libertad individual, surgieron fuertes críticas a la intervención del Estado en salud pública bajo las acusaciones de “interferencia despótica” y “despotismo médico”, terminología tomada del llamado por Mill “despotismo político”. (Todo aquello que sofoca la individualidad, es despotismo.)

 

Patricio Betteo, ‘Liberalismo’, 2019.

 

 

 

 

El triunfo del individuo frente al ambiente

En Estados Unidos, sobre esa tensión de origen entre los enfoques comunitario e individualista de la salud pública británica, la Asociación de Salud Pública fundada en 1872 puso el foco sanitario en la salud materna, infantil y escolar, dejando de lado la preocupación por los grupos en situación de pobreza. Cuando a principios del siglo XX esto se quiso corregir con servicios especiales, la Asociación Médica Americana forzó con su poder político la exclusión de las agencias de salud pública de la atención directa de salud porque amenazaban el lucro privado de la corporación médica. En 1916, Hibbert W.Hill, funcionario de salud de Minnesota, afirmó: “La antigua salud pública estaba preocupada por el ambiente, la nueva está preocupada por el individuo”. Era la misma idea que John Knowles, presidente de la Fundación Rockefeller, pronunciaría muchos años después en contra de la Declaración de Alma-Ata (1978) de la OMS sobre atención primaria de la salud: “Creo que la idea de un derecho a la salud debe ser reemplazada por la idea de una obligación moral individual a preservar la propia salud”. Esta concepción fue central en la salud pública del siglo XX en Estados Unidos.

Pero ese individualismo sanitario, presuntamente defensor de las libertades individuales frente al Estado, supo ser despótico. La Suprema Corte de Estados Unidos acompañó las intervenciones del Estado sobre los ciudadanos, pero en tanto estuvieran fundadas en evidencias científicas, como en el caso Jacobson v. Masacchusetts (1905) acerca de la vacunación obligatoria contra la viruela. Pero muchas cuarentenas se aplicaron en modo discriminatorio y sin esas evidencias, y la fluorización del agua después de la Segunda Guerra fue considerada una “farsa” de la dictadura de la salud pública. Después de los años ’70, la bioética puso en evidencia lo injustificable de ese paternalismo, pero esa bioética en los Estados Unidos se orientó a los problemas individuales de casos clínicos o protocolos de investigación, y muy poco hacia la salud pública.

 

 

 

Salud pública y derechos humanos

Hubo otros grandes modelos de salud pública, pero cuando apareció la pandemia de Covid-19 ya habían sido desvirtuados por la globalización corporativa del nuevo liberalismo. El modelo de los países socialistas, más orientado a lo preventivo y comunitario, cayó con la caída de la Unión Soviética, aunque todavía pueda verse en Cuba o Vietnam. El modelo de los Estados de bienestar de la Europa occidental, de un mayor equilibrio entre las intervenciones preventivas y asistenciales del Estado asociadas al respeto de los derechos y garantías individuales, cayó fuertemente a partir de ese nuevo liberalismo liderado por Thatcher y Reagan. Sin embargo, y a la par de esos cambios para el ancho imperio de una visión más individualista y privatizadora con reducción del rol del Estado en la salud pública, la epidemia HIV-Sida cambió los paradigmas previos en salud pública.

Ahora la salud colectiva exigió mayor participación del Estado en la prevención de la epidemia en asociación con el respeto de los derechos humanos como límites a sus intervenciones. La actividad de numerosos grupos fue destacada en diversas iniciativas de vinculación entre salud y derechos humanos frente a la nueva epidemia. Dada la transmisión del nuevo virus, el cuidado individual resultó mejor estrategia preventiva que la intervención del Estado con cuarentenas u otras medidas de aislamiento. Pero con esa experiencia, la tensión original entre comunidad e individuo en salud pública quedó saldada. Fue el derecho internacional de los derechos humanos el que pasó a poner límites al Estado y no las conductas individuales. Las respuestas a la epidemia de VIH dejaron lecciones que no debemos olvidar frente a la pandemia de Covid-19.

 

 

ONUSIDA 2020.

 

 

Argentina reconoce con rango constitucional desde 1994 al derecho internacional de los derechos humanos.  Sólo alguien que no lo tenga presente o niegue este reconocimiento, puede arrojar sospechas de que las intervenciones para el manejo de la pandemia en nuestro país puedan sostenerse sin el respeto a las debidas exigencias de ese marco normativo.

 

 

 

Los criterios en salud pública

Por todo eso hoy cabe responder a las preguntas iniciales sobre la tensión entre las medidas coercitivas del Estado en salud pública y el respeto de los derechos y libertades individuales, con algunos criterios: 1. Las políticas públicas ante la pandemia Covid-19  deben tener por finalidad el bien común medido por la mortalidad y el más alto nivel posible de salud física y mental; 2. dar prioridad a la prevención efectiva por acciones colectivas de enfoque comunitario; 3. establecer cursos de acción fundados en las mejores evidencias científicas disponibles; y 4. justificar las acciones que restrinjan libertades individuales para procurar el bien común, en un modo que se respeten los requisitos de necesidad, proporcionalidad, temporalidad y legalidad de las mismas, sin que se violen los derechos humanos.

  1. El bien común no es más que la suma de bienes individuales cuando se toma el agregado comunitario en términos de vidas salvadas o en años de vida o de salud o de calidad de vida que se aumentan con las iniciativas que se implementan. Si algo nos enseña la pandemia es que toda libertad individual es una libertad socialmente construida en el contexto de una intermediación del conjunto de voluntades a través de la figura del Estado. Y si esto puede afirmarse para cualquiera de las libertades que hacen a cada persona como sujeto de derechos, tanto más evidente aún se revela en el caso de la vida, la salud y la integridad. La pandemia hace evidente que el derecho a la salud no es meramente la atención de la salud que cada uno pueda procurarse según sus méritos y capacidad económica, sino que la preservación y el estado de la vida y la salud de cada uno están vinculados a las determinaciones sociales propias de las acciones de los otros en la vida en comunidad.
  2. Para dar prioridad a la prevención del aislamiento coercitivo no se trata de apelar a la responsabilidad individual diciendo “La vida que usted salva puede ser la suya (o la de su familia)”. De lo que se trata es de sostener la responsabilidad colectiva al decir: “Las vidas que nosotros queremos salvar pueden incluir la suya”. Y no es sólo prevenir la transmisión del virus. También debe realizarse una política de “aislamiento conectado” promoviendo y facilitando todos los modos posibles de conexión social virtual y a distancia. Todos los recursos apropiados del gobierno nacional y de los gobiernos provinciales y municipales deberían movilizarse en modo creativo para responder a cada una de las medidas implementadas y a las posibles consecuencias de las mismas. Por cada plaza pública cerrada se podría abrir una plaza virtual que la sustituya transitoriamente. Para cada individuo o grupo aislado en un domicilio se podrían ofrecer alternativas virtuales para proteger la salud emocional de los mismos. Para niños, niñas y adolescentes, o para adultos mayores para quienes el aislamiento será previsiblemente más prolongado que para la población general, y para grupos poblacionales según sus características socio-demográficas, deberían desarrollarse programas diseñados específicamente para sus necesidades.
  3. Las medidas que afectan a todos, si tienen el respaldo necesario en la evidencia empírica disponible para preservar la vida y la salud, cumplen con el requisito de universalidad que pide la ética. Esas evidencias no sólo deben ser aplicadas por el gobierno a la prevención epidemiológica en la transmisión del virus y sus consecuencias, como cuando los jueces disponen la liberación de algunos detenidos por el grupo de riesgo que representan las personas privadas de libertad, o cuando se toman medidas administrativas respecto a los geriátricos. Las evidencias de las ciencias sociales y de la comunicación también deben aplicarse a la prevención de las personas aisladas sin riesgo particular de contraer el virus pero con riesgo de ver afectada su salud física y mental. Por eso cada medida de restricción de una libertad debe ser adecuadamente justificada por razones preventivas científicamente fundadas de salud comunitaria y bien común, e ir acompañada de la medida que minimice el impacto de la medida restrictiva.
  4. Y aunque resulte paradójico que debamos recurrir a medidas restrictivas de la libertad de millones de personas como el aislamiento social, para salvar a unos miles de personas, es el valor de la vida de cada persona que no tiene equivalente y por eso tiene dignidad y no precio, lo que colectivamente defenderemos con pleno respeto de los derechos humanos y lo que ha de justificar nuestras acciones.

El gobierno actual en la Argentina ha legitimado las intervenciones de la emergencia sanitaria y en especial del aislamiento social, con una amplia participación pública de expertos tanto en cuestiones científicas como en cuestiones sociales, y con un amplio acuerdo político con las autoridades de todas las jurisdicciones provinciales y municipales. Aunque todos y cada uno de los temas puedan ser sometidos al escrutinio del público en general, lo que no puede negarse al gobierno es la legitimidad democrática de sus decisiones. Pero se puede y se debe avanzar más en el acceso público a la información y a instrumentos alternativos frente a las restricciones del distanciamiento social.