EL ESTADO DE LA SALUD PÚBLICA

Lo que no puede negarse al gobierno es la legitimidad democrática de sus decisiones

 

El establecimiento del aislamiento social preventivo y obligatorio en la Argentina, en el contexto de emergencia sanitaria por la declaración de una pandemia como la de Covid-19, muestra una tensión entre las intervenciones del sistema de salud que se ocupan del beneficio potencial que pueden alcanzar para la población en su conjunto, y el respeto de los derechos y libertades individuales. Esa tensión problematiza éticamente a las políticas en salud pública. Y aunque el derecho romano ya consideraba la sentencia Salus publica suprema lex, hoy, frente a la priorización por el gobierno del “cuidar la salud de todos” y “salvar el mayor número de vidas”, un número menor aunque poderoso de la comunidad ha reclamado priorizar las libertades individuales y el libre mercado. ¿Cómo hacer entonces, desde el Estado, para lograr un adecuado balance entre el deber de procurar el bien común de la salud colectiva con el establecimiento de medidas coercitivas, y el deber de respetar los derechos y libertades de cada persona a decidir sobre su proyecto de vida? ¿Y cómo lograr, además, que ese balance sea equitativo en la distribución de cargas sobre la población en su conjunto, cuando las consecuencias de una pandemia, y de las políticas públicas y las acciones privadas que se hagan efectivas ante ella, tienen mayor impacto en las personas y grupos en situación de vulnerabilidad? ¿Cuál ha de ser, entre los modelos posibles, el modelo de salud pública a adoptar por la Argentina?

 

 

 

Comunitarismo ambiental y utilitarismo individualista

La salud pública tuvo su origen en el gran desarrollo sanitario de mediados del siglo XIX, apoyado por la ética utilitarista del mayor bien para el mayor número. Fue en Inglaterra donde un discípulo de Jeremy Bentham, Edwin Chadwick, al colaborar en el borrador de la Enmienda a la Ley de Pobres (1834), mostró que la ley, al promover la migración de obreros para el desarrollo industrial, deterioraba la salud de los trabajadores. Chadwick profundizó esta idea en su Informe sobre la condición sanitaria de la población trabajadora en Gran Bretaña (1842), proponiendo medidas que se dirigían a mejorar la vida y la salud de los trabajadores, y a la vez al libre mercado y la protección de las clases altas de las enfermedades transmisibles de los pobres. Ese enfoque del rol del Estado en la salud fue tomado por Engels en La situación de la clase obrera en Inglaterra (1845), aunque como una crítica a la revolución industrial como causa de la alta mortalidad de los trabajadores. Cuando se aprobó la Primera Ley Británica de Salud Pública (1848), el término salud pública quedó fijado.

Diez años después, John Stuart Mill, filósofo mayor del utilitarismo junto a Bentham, defendió enfáticamente en Sobre la Libertad (1859), el poner límites a la intervención del Estado en la vida de los ciudadanos, y apoyó los trabajos de Chadwick vinculándolos estrechamente al utilitarismo. Aunque la libertad en Mill está limitada por el no perjudicar a los demás, así quedó postulada una visión de la salud pública que reducía el lugar de las acciones colectivas en la  prevención de la salud comunitaria por el Estado. Con la gran difusión de esos supuestos de libertad individual, surgieron fuertes críticas a la intervención del Estado en salud pública bajo las acusaciones de “interferencia despótica” y “despotismo médico”, terminología tomada del llamado por Mill “despotismo político”. (Todo aquello que sofoca la individualidad, es despotismo.)

 

Patricio Betteo, ‘Liberalismo’, 2019.

 

 

 

 

El triunfo del individuo frente al ambiente

En Estados Unidos, sobre esa tensión de origen entre los enfoques comunitario e individualista de la salud pública británica, la Asociación de Salud Pública fundada en 1872 puso el foco sanitario en la salud materna, infantil y escolar, dejando de lado la preocupación por los grupos en situación de pobreza. Cuando a principios del siglo XX esto se quiso corregir con servicios especiales, la Asociación Médica Americana forzó con su poder político la exclusión de las agencias de salud pública de la atención directa de salud porque amenazaban el lucro privado de la corporación médica. En 1916, Hibbert W.Hill, funcionario de salud de Minnesota, afirmó: “La antigua salud pública estaba preocupada por el ambiente, la nueva está preocupada por el individuo”. Era la misma idea que John Knowles, presidente de la Fundación Rockefeller, pronunciaría muchos años después en contra de la Declaración de Alma-Ata (1978) de la OMS sobre atención primaria de la salud: “Creo que la idea de un derecho a la salud debe ser reemplazada por la idea de una obligación moral individual a preservar la propia salud”. Esta concepción fue central en la salud pública del siglo XX en Estados Unidos.

Pero ese individualismo sanitario, presuntamente defensor de las libertades individuales frente al Estado, supo ser despótico. La Suprema Corte de Estados Unidos acompañó las intervenciones del Estado sobre los ciudadanos, pero en tanto estuvieran fundadas en evidencias científicas, como en el caso Jacobson v. Masacchusetts (1905) acerca de la vacunación obligatoria contra la viruela. Pero muchas cuarentenas se aplicaron en modo discriminatorio y sin esas evidencias, y la fluorización del agua después de la Segunda Guerra fue considerada una “farsa” de la dictadura de la salud pública. Después de los años ’70, la bioética puso en evidencia lo injustificable de ese paternalismo, pero esa bioética en los Estados Unidos se orientó a los problemas individuales de casos clínicos o protocolos de investigación, y muy poco hacia la salud pública.

 

 

 

Salud pública y derechos humanos

Hubo otros grandes modelos de salud pública, pero cuando apareció la pandemia de Covid-19 ya habían sido desvirtuados por la globalización corporativa del nuevo liberalismo. El modelo de los países socialistas, más orientado a lo preventivo y comunitario, cayó con la caída de la Unión Soviética, aunque todavía pueda verse en Cuba o Vietnam. El modelo de los Estados de bienestar de la Europa occidental, de un mayor equilibrio entre las intervenciones preventivas y asistenciales del Estado asociadas al respeto de los derechos y garantías individuales, cayó fuertemente a partir de ese nuevo liberalismo liderado por Thatcher y Reagan. Sin embargo, y a la par de esos cambios para el ancho imperio de una visión más individualista y privatizadora con reducción del rol del Estado en la salud pública, la epidemia HIV-Sida cambió los paradigmas previos en salud pública.

Ahora la salud colectiva exigió mayor participación del Estado en la prevención de la epidemia en asociación con el respeto de los derechos humanos como límites a sus intervenciones. La actividad de numerosos grupos fue destacada en diversas iniciativas de vinculación entre salud y derechos humanos frente a la nueva epidemia. Dada la transmisión del nuevo virus, el cuidado individual resultó mejor estrategia preventiva que la intervención del Estado con cuarentenas u otras medidas de aislamiento. Pero con esa experiencia, la tensión original entre comunidad e individuo en salud pública quedó saldada. Fue el derecho internacional de los derechos humanos el que pasó a poner límites al Estado y no las conductas individuales. Las respuestas a la epidemia de VIH dejaron lecciones que no debemos olvidar frente a la pandemia de Covid-19.

 

 

ONUSIDA 2020.

 

 

Argentina reconoce con rango constitucional desde 1994 al derecho internacional de los derechos humanos.  Sólo alguien que no lo tenga presente o niegue este reconocimiento, puede arrojar sospechas de que las intervenciones para el manejo de la pandemia en nuestro país puedan sostenerse sin el respeto a las debidas exigencias de ese marco normativo.

 

 

 

Los criterios en salud pública

Por todo eso hoy cabe responder a las preguntas iniciales sobre la tensión entre las medidas coercitivas del Estado en salud pública y el respeto de los derechos y libertades individuales, con algunos criterios: 1. Las políticas públicas ante la pandemia Covid-19  deben tener por finalidad el bien común medido por la mortalidad y el más alto nivel posible de salud física y mental; 2. dar prioridad a la prevención efectiva por acciones colectivas de enfoque comunitario; 3. establecer cursos de acción fundados en las mejores evidencias científicas disponibles; y 4. justificar las acciones que restrinjan libertades individuales para procurar el bien común, en un modo que se respeten los requisitos de necesidad, proporcionalidad, temporalidad y legalidad de las mismas, sin que se violen los derechos humanos.

  1. El bien común no es más que la suma de bienes individuales cuando se toma el agregado comunitario en términos de vidas salvadas o en años de vida o de salud o de calidad de vida que se aumentan con las iniciativas que se implementan. Si algo nos enseña la pandemia es que toda libertad individual es una libertad socialmente construida en el contexto de una intermediación del conjunto de voluntades a través de la figura del Estado. Y si esto puede afirmarse para cualquiera de las libertades que hacen a cada persona como sujeto de derechos, tanto más evidente aún se revela en el caso de la vida, la salud y la integridad. La pandemia hace evidente que el derecho a la salud no es meramente la atención de la salud que cada uno pueda procurarse según sus méritos y capacidad económica, sino que la preservación y el estado de la vida y la salud de cada uno están vinculados a las determinaciones sociales propias de las acciones de los otros en la vida en comunidad.
  2. Para dar prioridad a la prevención del aislamiento coercitivo no se trata de apelar a la responsabilidad individual diciendo “La vida que usted salva puede ser la suya (o la de su familia)”. De lo que se trata es de sostener la responsabilidad colectiva al decir: “Las vidas que nosotros queremos salvar pueden incluir la suya”. Y no es sólo prevenir la transmisión del virus. También debe realizarse una política de “aislamiento conectado” promoviendo y facilitando todos los modos posibles de conexión social virtual y a distancia. Todos los recursos apropiados del gobierno nacional y de los gobiernos provinciales y municipales deberían movilizarse en modo creativo para responder a cada una de las medidas implementadas y a las posibles consecuencias de las mismas. Por cada plaza pública cerrada se podría abrir una plaza virtual que la sustituya transitoriamente. Para cada individuo o grupo aislado en un domicilio se podrían ofrecer alternativas virtuales para proteger la salud emocional de los mismos. Para niños, niñas y adolescentes, o para adultos mayores para quienes el aislamiento será previsiblemente más prolongado que para la población general, y para grupos poblacionales según sus características socio-demográficas, deberían desarrollarse programas diseñados específicamente para sus necesidades.
  3. Las medidas que afectan a todos, si tienen el respaldo necesario en la evidencia empírica disponible para preservar la vida y la salud, cumplen con el requisito de universalidad que pide la ética. Esas evidencias no sólo deben ser aplicadas por el gobierno a la prevención epidemiológica en la transmisión del virus y sus consecuencias, como cuando los jueces disponen la liberación de algunos detenidos por el grupo de riesgo que representan las personas privadas de libertad, o cuando se toman medidas administrativas respecto a los geriátricos. Las evidencias de las ciencias sociales y de la comunicación también deben aplicarse a la prevención de las personas aisladas sin riesgo particular de contraer el virus pero con riesgo de ver afectada su salud física y mental. Por eso cada medida de restricción de una libertad debe ser adecuadamente justificada por razones preventivas científicamente fundadas de salud comunitaria y bien común, e ir acompañada de la medida que minimice el impacto de la medida restrictiva.
  4. Y aunque resulte paradójico que debamos recurrir a medidas restrictivas de la libertad de millones de personas como el aislamiento social, para salvar a unos miles de personas, es el valor de la vida de cada persona que no tiene equivalente y por eso tiene dignidad y no precio, lo que colectivamente defenderemos con pleno respeto de los derechos humanos y lo que ha de justificar nuestras acciones.

El gobierno actual en la Argentina ha legitimado las intervenciones de la emergencia sanitaria y en especial del aislamiento social, con una amplia participación pública de expertos tanto en cuestiones científicas como en cuestiones sociales, y con un amplio acuerdo político con las autoridades de todas las jurisdicciones provinciales y municipales. Aunque todos y cada uno de los temas puedan ser sometidos al escrutinio del público en general, lo que no puede negarse al gobierno es la legitimidad democrática de sus decisiones. Pero se puede y se debe avanzar más en el acceso público a la información y a instrumentos alternativos frente a las restricciones del distanciamiento social.

 

 

 

 

 

3 Comentarios
  1. Gustavo+Serranob dice

    Excelente Dr.Tealdi!

  2. HERNÁN DE ROSARIO dice

    En su artículo Juan Carlos Tealdi formula una pregunta fundamental: “¿Cómo hacer entonces, desde el Estado, para lograr un adecuado balance entre el deber de procurar el bien común de la salud colectiva con el establecimiento de medidas coercitivas, y el deber de respetar los derechos y libertades de cada persona a decidir sobre su proyecto de vida?”

    El 10 de abril pasado la Comisión Interamericana de Derechos humanos emitió la resolución 1/2020 “Pandemia y Derechos Humanos en las Américas”. A continuación paso a transcribir una parte de dicha resolución que responde al interrogante planteado por el autor.

    II. Estados de excepción, libertades fundamentales y Estado de Derecho

    Teniendo en cuenta que la Democracia y el Estado de Derecho son condiciones necesarias para lograr la vigencia y el respeto de los derechos humanos, y que la naturaleza jurídica de las limitaciones a dichos derechos puede tener impactos directos en los sistemas democráticos de los Estados, la Comisión reafirma el rol fundamental de la independencia y de la actuación de los poderes públicos y las instituciones de control, en particular de los poderes judiciales y legislativos, cuyo funcionamiento debe ser asegurado aún en contextos de pandemia. Reconociendo que, en determinadas circunstancias, con el objeto de generar adecuada distancia social, puede resultar de hecho imperativa la restricción del pleno goce de derechos como el de reunión y la libertad de circulación en espacios tangibles, públicos o comunes que no sean indispensables para el abastecimiento de insumos esenciales o para la propia atención médica. Considerando con especial preocupación que mediante la restricción o limitaciones a los derechos se pueden generar impactos en el goce de otros derechos de manera desproporcionada en determinados grupos y que, por lo tanto, se hace necesaria la adopción de medidas positivas de protección adicionales para estos grupos, ante la evidencia de que se han suscitado restricciones al trabajo de la prensa y detenciones arbitrarias de periodistas y personas defensoras de derechos humanos en el marco de la cobertura de la pandemia. Reconociendo el rol crítico de la prensa, el acceso universal a Internet a través de las fronteras, la transparencia y el acceso a la información pública respecto de la pandemia y las medidas que se adoptan para contenerla y enfrentar las necesidades básicas de la población, así como la preservación de la privacidad y la protección de datos personales de las personas involucradas (…).

    20. Asegurar que toda restricción o limitación que se imponga a los derechos humanos con la finalidad de protección de la salud en el marco de la pandemia COVID-19 cumpla con los requisitos establecidos por el derecho internacional de los derechos humanos. En particular, dichas restricciones deben cumplir con el principio de legalidad, ser necesarias en una sociedad democrática y, por ende, resultar estrictamente proporcionales para atender la finalidad legítima de proteger la salud.

    21. Asegurar que en caso de establecerse un estado de excepción: i) se justifique que existe una excepcionalidad de la situación de emergencia en cuanto a su gravedad, inminencia e intensidad que constituye una amenaza real a la independencia o seguridad del Estado; ii) la suspensión de algunos derechos y garantías sea únicamente por el tiempo estrictamente limitado a las exigencias de la situación; iii) las disposiciones que sean adoptadas resulten proporcionales, en particular, que la suspensión de derechos o garantías constituya el único medio para hacer frente a la situación, que no pueda ser enfrentada mediante el uso de las atribuciones ordinarias de las autoridades estatales, y que las medidas adoptadas no generen una mayor afectación al derecho que sea suspendido en comparación con el beneficio obtenido; y iv) las disposiciones adoptadas no sean incompatibles con las demás obligaciones que impone el derecho internacional, y no entrañen discriminación alguna fundada, en particular, con motivos de raza, color, sexo, idioma, religión u origen social.

    22. Asegurar que ninguna medida de excepción sea, en sí misma o por sus efectos, discriminatoria y contraria al derecho internacional. Un estado de excepción no debe ser utilizado para generar propaganda a favor de la guerra o apología del odio nacional, racial o religioso que constituya incitación a la discriminación, hostilidad o violencia.

    23. Abstenerse de suspender el derecho al reconocimiento de la personalidad jurídica; el derecho a la vida; el derecho a la integridad personal y la prohibición de tortura, tratos inhumanos, crueles y degradantes; la prohibición de esclavitud y servidumbre; el principio de legalidad y retroactividad; la libertad de conciencia y religión; la protección a la familia; el derecho al nombre; los derechos de la niñez; el derecho a la nacionalidad, y los derechos políticos.

    24. Abstenerse de suspender procedimientos judiciales idóneos para garantizar la plenitud del ejercicio de los derechos y libertades, entre ellos las acciones de hábeas corpus y amparo para controlar las actuaciones de las autoridades, incluyendo las restricciones a la libertad personal en dicho contexto. Estas garantías deben ejercitarse bajo el marco y principios del debido proceso legal.

    25. Asegurar que la proclamación de un estado de excepción sea realizada de conformidad con el marco constitucional y demás disposiciones que rijan tal actuación, y que se identifiquen expresamente los derechos cuyo pleno goce será limitado, así como el ámbito temporal y geográfico que justifica tal excepción.

    26. Informar inmediatamente, en casos de suspensión de los derechos humanos, a los demás Estados partes de la Convención Americana, por conducto del Secretario General de la Organización de los Estados Americanos, sobre las disposiciones cuya aplicación haya sido suspendida, los motivos que hayan suscitado la suspensión y la fecha en que se haya dado por terminada tal suspensión. La Comisión recomienda a los Estados que no son parte de dicho tratado la adopción de dicha práctica, como salvaguardia para prevenir el abuso de las facultades excepcionales de suspensión y como medio idóneo de solidaridad y cooperación entre los Estados miembros respecto de las medidas que pueden ser adoptadas para enfrentar la emergencia.

    27. Asegurar que cualquier restricción o suspensión adoptada tenga sustento en la mejor evidencia científica y considere, de manera previa a su adopción y durante su implementación, los particulares efectos que puede tener sobre los grupos más vulnerables con el fin de asegurar que su impacto no sea especialmente desproporcionado mediante la adopción de las medidas positivas que resulten necesarias. Asimismo, toda decisión y medida que sea adoptada en este contexto debe considerar de manera especialmente relevante, la perspectiva de género, interseccional, lingüística e intercultural.

    28. Asegurar la existencia de medios idóneos para el control de las disposiciones que se dicten en una situación de emergencia. Las autoridades deben evaluar permanentemente la necesidad de mantener la vigencia de cada una de las medidas temporales de suspensión o restricción adoptadas.

    29. Abstenerse de restringir el trabajo y la circulación de las y los periodistas y personas defensoras de derechos humanos que cumplen una función central durante la emergencia de salud pública, con el objeto de informar y monitorear las acciones del Estado. Los Estados no deben incluir a los comunicadores en las restricciones de circulación y tienen la obligación de permitir el acceso a las conferencias de prensa oficiales a todos los medios, sin discriminación por línea editorial, a excepción de las medidas necesarias y proporcionales para proteger la salud. Al mismo tiempo, los Estados deben respetar la reserva de sus fuentes informativas y evaluar la situación particular de riesgo de los periodistas y trabajadores de la comunicación, establecer medidas de bio-protección adecuadas y facilitarles acceso prioritario a evaluar su propio estado de salud.

    30. Garantizar que defensoras y defensores de derechos humanos puedan realizar su labor de defensa e información en el contexto de la pandemia. Abstenerse de perseguir o detener a las personas defensoras de derechos humanos por la vigilancia que realizan respecto de la actuación del Estado ante la pandemia y frente a las eventuales vulneraciones a los derechos fundamentales, lo que incluye no someterles a procesos civiles o penales por sus opiniones, no detenerlas con base en el uso de figuras penales amplias o ambiguas, ni exponerlas al riesgo de sufrir ataques físicos o virtuales.

    31. Respetar la prohibición de censura previa y abstenerse de bloquear total o parcialmente sitios de medios de comunicación, plataformas o cuentas particulares en Internet. Garantizar el acceso más amplio e inmediato al servicio de Internet a toda la población y desarrollar medidas positivas para reducir de manera rápida la brecha digital que enfrentan los grupos vulnerables y con menores ingresos. No se puede justificar la imposición de restricciones al acceso a Internet por motivos de orden público o seguridad nacional.

    32. Asegurar el derecho de acceso a la información pública en el marco de la emergencia generada por el COVID-19 y no establecer limitaciones generales basadas en razones de seguridad u orden público. Los órganos que garantizan este derecho y los sujetos obligados deben otorgar prioridad a las solicitudes de acceso a la información relacionadas con la emergencia de salud pública, así como informar proactivamente, en formatos abiertos y de manera accesible a todos los grupos en situación de vulnerabilidad, de forma desagregada sobre los impactos de la pandemia y los gastos de emergencia, desagregados de acuerdo con las mejores prácticas internacionales. En los casos de postergación de los plazos de solicitudes de información en asuntos no vinculados a la pandemia, los Estados deberán fundamentar la negativa, establecer un espacio temporal para cumplir la obligación y admitir la apelación de estas resoluciones.

    33. Asegurar que cualquier responsabilidad ulterior que se pretenda imponer por la difusión de información u opiniones, basada en la protección de los intereses de salud pública –aun de manera temporal–, se establezca por ley, de modo proporcional al interés imperioso que la justifica y se ajuste estrechamente al logro de ese legítimo objetivo.

    34. Observar un especial cuidado en los pronunciamientos y declaraciones de los funcionarios públicos con altas responsabilidades respecto de la evolución de la pandemia. En las actuales circunstancias, constituye un deber que las autoridades estatales informen a la población, y al pronunciarse al respecto, deben actuar con diligencia y contar en forma razonable con base científica. También, deben recordar que están expuestos a un mayor escrutinio y a la crítica pública, aun en períodos especiales. Los gobiernos y las empresas de Internet deben atender y combatir de forma transparente la desinformación que circula respecto de la pandemia.

    35. Proteger el derecho a la privacidad y los datos personales de la población, especialmente de la información personal sensible de los pacientes y personas sometidas a exámenes durante la pandemia. Los Estados, prestadores de salud, empresas y otros actores económicos involucrados en los esfuerzos de contención y tratamiento de la pandemia, deberán obtener el consentimiento al recabar y compartir datos sensibles de tales personas. Solo deben almacenar los datos personales recabados durante la emergencia con el fin limitado de combatir la pandemia, sin compartirlos con fines comerciales o de otra naturaleza. Las personas afectadas y pacientes conservarán el derecho a cancelación de sus datos sensibles.

    36. Asegurar que, en caso de recurrir a herramientas de vigilancia digital para determinar, acompañar o contener la expansión de la epidemia y el seguimiento de personas afectadas, éstas deben ser estrictamente limitadas, tanto en términos de propósito como de tiempo, y proteger rigurosamente los derechos individuales, el principio de no discriminación y las libertades fundamentales. Los Estados deben transparentar las herramientas de vigilancia que están utilizando y su finalidad, así como poner en marcha mecanismos de supervisión independientes del uso de estas tecnologías de vigilancia, y los canales y mecanismos seguros para recepción de denuncias y reclamaciones.

    37. Garantizar que no se realicen detenciones arbitrarias durante la vigencia de estados de emergencia o restricciones a la circulación de las personas, y que toda detención cuente con el debido control judicial, de conformidad con los estándares.

    http://www.oas.org.

  3. Omar ALFONSO dice

    Podría abundar inextenso en elogios hacia éste artículo del Dr.J.C.Tealdi, amigo personal desde la primera adolescencia, pero sólo me voy a referir a dos partes del mismo, escritas con meridiana claridad. Una es la puja que venía desarrollándose sordidamente, y que explotó con la actual pandemia, entre el Comunitarismo Ambiental y el Utilitarismo Individualista y la otra es la que se refiere a las Políticas en Salud Pública. En ambos casos el Dr. Tealdi, muestra con mucho conocimiento, como se mueve el mundo en materia de sanitaria y como deben ser las políticas en Salud Pública. Todo el artículo es excelente.

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