Hacia un sistema integrado de salud

Propuestas y estrategias para resolver su fragmentación

 

Cualquiera de nosotros y nosotras hemos transitado contemporáneamente la pandemia de Covid-19 en nuestro país, experimentado en la tragedia los aspectos positivos y negativos de nuestro sistema de salud –desde nuestro lugar y posición socioeconómica–, y hemos visto lo que le ha pasado a nuestro vecindario cercano.

Este cúmulo de experiencias constituye un inconsciente colectivo que permite asegurar, en simultáneo y entre otras cosas (siempre discutibles): que el sistema atendió a todo el o la que lo necesitó; que hay un recurso humano en salud valiosísimo; que la atención es dispar, según la capacidad económica; que faltan recursos en infraestructura y en salarios y que la emergencia generó cierta igualdad provisoria en algún tramo de la atención sanitaria, así como impuso cierta coordinación obligada entre los diversos subsistemas y operadores.

Quizás esto último sea lo más rescatable. Pudimos corroborar claramente, en contraste con nuestras vivencias habituales previas, que el sistema se vuelve más accesible y eficiente cuando está integrado y funciona un poco o bastante más coordinado.

Asimismo, cada uno y una sabe que el sistema está fragmentado. Cada quien tiene su obra social sindical o de empleados provinciales, su prepaga, su atención en efectores públicos o privados o su PAMI para cuestiones que son más rápidas o mejores por su especialidad, y sabe cuánto sale pagar por la salud cuando nos enfermamos, así como la burocracia que implica nuestra atención.

En general, no hay mayores discusiones acerca de que el sistema de salud argentino se caracteriza por su fragmentación y su desigualdad en el acceso, y que la eficacia y eficiencia de la atención que se recibe depende de dónde estemos ubicados. Hoy, por ejemplo, algunas personas sacan un turno por WhatsApp en un segundo y cuando quieren, mientras otras deben llamar a 0800 eternos que agotan turnos rápidamente o hacer colas bien temprano para lograr ser atendidas. También hay pocas discusiones respecto a que, muchas veces, el sistema público es el que garantiza el mínimo de equidad, y en ocasiones, hasta estándares bastante elevados de atención y cobertura.

Pero si la cuestión a resolver es, sin discusiones, la fragmentación, debemos pensar en respuestas concretas, planificaciones y estrategias reales y posibles para solucionarla. La fragmentación trae aparejada, entre otras consecuencias, inequidad. Pero también una inversión nacional en salud de proporciones, que luego no se ve reflejada en atención de calidad, ni siquiera para la mayoría de quienes, además del pago de impuestos generales para sostener el sistema de salud, efectúan fuertes gastos a través de pagos de aportes, cuotas, co-seguros y honorarios. La salud termina siendo cara para todos y todas, y no necesariamente redunda en un impacto en verdaderos niveles de calidad.

Se debe trabajar en una propuesta con diversos tiempos, con medidas a corto, mediano, largo y larguísimo plazo. Avancemos entonces en el análisis de los pasos que sugerimos realizar.

 

 

Primera etapa: sistema de información integrado, autoridad de aplicación nacional y puerta de ingreso única

Todo sistema complejo, como el sanitario, produce una enorme cantidad de información que se genera, almacena, gestiona y distribuye mediante flujos más o menos estables. La información en materia de salud es determinante. Cuando se piensa en regular un sistema, no se puede regular algo que no se conoce. Como en toda política pública, debemos priorizar la toma de decisiones basada en la evidencia. Hoy se cuenta con una información de grandes números estadísticos, pero no hay conocimiento cierto e integral sobre lo que de verdad ocurre, los niveles de cobertura precisos, las prestaciones que se brindan en concreto, el costo de salud por sector, etcétera. Este es el primer lugar donde la fragmentación dificulta la gestión y la capacidad de rectoría.

Además, debe tenerse presente que hoy, más que nunca, existen herramientas informáticas que permiten la gestión y procesamiento de enormes cantidades de datos para poder detectar no sólo irregularidades, sino patrones de comportamiento y tendencias, en forma inmediata e inclusive automática, como nunca antes en la historia humana.

El primer paso necesario e indispensable, entonces, es avanzar en la unificación en manos del Estado nacional de un Sistema Integrado y Centralizado de Gestión Sanitaria donde se recabe toda la información sanitaria de la República Argentina, incluyendo las variables financieras, económicas y prestacionales del sistema.

A tal fin, debe crearse un sistema informático residente en una “nube” y servidores de propiedad del Estado de la nación argentina, asegurando su pleno dominio, con resguardo de la soberanía de los datos almacenados, la ciberseguridad y estabilidad adecuadas, así como el cuidado celoso de los datos personales de los usuarios.

Debemos cambiar el paradigma y entender que, si el sistema es público, la información la tiene que concentrar el Estado nacional, único responsable internacionalmente por la salud de sus habitantes, según nuestra Constitución. Es el que debe habilitar a los operadores a ingresar al sistema, facilitando, incluso, el ejercicio del poder de policía y de sanción, que también hoy resulta casi inexistente. En ese sentido, entendemos indispensable el uso de nuevas tecnologías, con un sistema interoperable y obligatorio para todos los que actúan en el sistema, usuarios/as inclusive.

Proponemos que ese sistema incluya la Historia Clínica Única Digital y un Sistema de Órdenes Médicas online, formando una triada indispensable para un nuevo sistema, junto con el registro obligatorio de todos los usuarios y operadores del sistema. Esto permitirá mejor acceso y la construcción de padrones nominalizados con toda la información necesaria para saber cómo funciona el sistema y poder, de esta manera y por fin, planificar y medir resultados. El sistema deberá ajustarse, obviamente, para asegurar el acceso a aquella parte de la población que no cuenta con buenos niveles de conectividad o de cultura digital. A tal fin, se hará uso de toda la estructura territorial que hoy ya existe.

Esta centralización de la información será beneficiosa no sólo para todos los usuarios, sino también para todos los operadores, que podrán descargar en ese sistema buena parte de sus costos operativos de gestión, simplificando trámites y contando con información para, también ellos, poder planificar y evaluar sus acciones sanitarias y comerciales.

La segunda pata de esta primera etapa tiene que estar basada en la consolidación de una sola estructura nacional regulatoria que, para empezar, será la que tendrá a cargo la carga, gestión y administración de ese sistema de información unificado. Consideramos que sería propicio seguir fortaleciendo la Superintendencia de Servicios de Salud, a la cual se le pueden asignar, de ser necesario, recursos hoy ya existentes en el propio Ministerio de Salud de la Nación. Asimismo, deberá concentrarse en este organismo nacional regulatorio la capacidad de analizar y definir la formación de los profesionales de la salud y su distribución territorial, mediante la habilitación unificada de títulos de residencia y especializaciones.

La tercera pata debe ser la determinación de un mecanismo de acceso al sistema coordinado, único y accesible. Para ello entendemos que debe producirse una transformación paradigmática que permita la construcción real de un nuevo sistema: la creación de Equipos de Salud con Población a Cargo en territorio. Se propone la conformación de equipos de salud por cantidad de habitantes en un espacio geográfico, de manera que se asegure una cobertura real en el primer nivel de atención. De esta forma se asegura una permanente retroalimentación de la población con el sistema, el esfuerzo puesto en la prevención antes que en el tratamiento de la enfermedad y la atención temprana antes de la agudización de los factores de salud que luego no sólo perjudican gravemente al sujeto, sino que significan altísimos costos para el sistema y habilitan grandes negocios innecesarios para el tratamiento de enfermedades.

Deberán constituirse esos equipos en términos realistas, permitiendo nominalizar, hacer seguimientos, controlar, acompañar y derivar. Esta meta debe ser exigible a todos los operadores, de cualquier subsistema, con lo cual deberán establecerse mecanismos de integración con efectores públicos y con todos los financiadores y prestadores existentes para lograr este objetivo. La idea es avanzar a que las infraestructuras y trabajadores se compartan, que se produzcan mejoras con la inversión de cada parte, que se fomente la colaboración y la construcción de una integración real. Luego podrá pensarse en mecanismos donde esas poblaciones tengan asignados centros de creciente complejidad para el diagnóstico, atención crónica o tratamientos más costosos en forma de anillos concéntricos alrededor de esos núcleos poblacionales.

Entendemos que esta respuesta presenta aspectos muy favorables para lograr adhesiones de obras sociales, gobiernos provinciales e, incluso, de jugadores del sector privado. Por un lado, simplifica un problema de gestión habitual que tienen todos los operadores del sistema y la asignación de personal sanitario para la atención ordinaria de los usuarios, sirviendo este sistema único como eje ordenador y puerta de ingreso ordenada. Pero también porque este mecanismo asegura la detección temprana de enfermedades, evitando gastos médicos de mayor costo, y porque aborda los problemas de salud en sus determinantes y no en sus consecuencias patológicas.

Puede ayudar, asimismo, a unificar los lugares de atención de los propios profesionales, quienes hoy se dividen en diversos efectores para lograr obtener un ingreso más alto, asegurándoles una mejora económica que puede estar acompañada por premios por la evidencia de mejoras de los índices sanitarios de su población a cargo o en el cumplimiento de metas sanitarias definidas por el sistema.

Para lograr la conformación, puesta en marcha y sostenimiento de esos equipos de atención primaria con población a cargo, el organismo nacional competente deberá establecer incentivos a todos los operadores del sistema, tanto públicos como privados, obras sociales, prestadores, etcétera. Por ejemplo, reduciendo costos o favoreciendo el acceso al crédito o financiamiento a quienes logren acuerdos con efectores provinciales, obras sociales o con PAMI para que los equipos de atención sean unificados, y que reciban así una mejor retribución al tomar esa población a cargo. Por el contrario, si no realizan este tipo de convenios de atención integrada, que padezcan encarecimientos en sus costos impositivos, no poder acceder a aumentos en sus cuotas o cobros a los particulares, o ser privados al acceso a determinados mecanismos de financiamiento estatal.

Consideramos central en esta etapa el rol no sólo del organismo nacional regulatorio sino del propio PAMI –como puede ser también Incluir Salud–, que también deberá estar sometido a ese sistema de gestión y regulación unificada, al ser una herramienta con presencia en todo el territorio y uno de los principales financiadores de los prestadores privados del país, ya sea en forma directa o indirecta. Con esa masa de financiamiento, sin necesidad de regular directamente sobre los privados, se pueden definir potentes estrategias nacionales que orienten y condicionen el sistema en su conjunto hacia una mayor integración y calidad.

 

PAMI e Incluir Salud pueden tener un rol central en un sistema de salud integrado.

 

 

 

Siguientes etapas: incentivos y metas

Puesto en marcha ese andamiaje y ese horizonte de objetivos sanitarios mínimos, el organismo nacional a cargo deberá, junto con todos los operadores del sistema y sus usuarios, ir definiendo metas sanitarias que vayan orientando hacia la integración buscada, junto con una mayor eficiencia, eficacia y calidad de atención. Deberán establecerse fondos específicos para la gestión de las principales problemáticas a atender por el sistema a medida que se vaya integrando y avanzando en sistemas unificados de diagnóstico y alta complejidad, su conexión en red, la calidad en las tecnologías y sistemas de atención, e incluso, el cumplimiento del marco legal hoy existente.

Deben establecerse progresivamente mecanismos coherentes de definición de metas globales, a corto, mediano y largo plazo, disponiendo inteligentemente los incentivos que aseguren su cumplimiento.

Sin duda, este camino tardará décadas, pero debe ser iniciado cuanto antes. La dignidad de nuestra población, sus derechos humanos y su calidad de vida así nos lo exigen.

 

 

 

 

*El autor es Magíster en Derecho Administrativo en la Economía

 

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