La reforma más saludable

De la segmentación y la fragmentación al sistema nacional integrado de salud

 

A grandes males

El 19 de diciembre del año pasado, en el cierre del VII Encuentro Nacional de la Salud organizado por el espacio Soberanía Sanitaria que integra el Frente de Todos, Cristina Fernández de Kirchner amplió lo introducido días antes al considerar a la reformulación del sistema de salud como uno de los dos temas políticos mayores para el 2021 junto a la campaña de vacunación masiva contra el coronavirus. “Tenemos que ir a un sistema nacional integrado de salud entre lo público, lo privado y las obras sociales que optimice recursos”, planteó. Un par de semanas después, al descartar la posibilidad de autorizar un aumento de la medicina prepaga, Alberto Fernández afirmo´que “existe un problema estructural del sistema de salud que hay que revisar”.

Hoy se sabe, aunque no todos lo acepten y defiendan, que las condiciones de salud de la población de un país quedan determinadas por las condiciones de vida y medio ambiente de sus habitantes en relación a su trabajo, ingreso, género, alimentación, educación, vivienda, servicios esenciales, seguridad y muchos otros factores. Pero también sabemos que la modificación de esas condiciones, en su mejoría o empeoramiento, depende del sistema de salud operante entendido como las políticas públicas que desarrolla el Estado y las acciones de la sociedad en su conjunto. Si algo nos ha enseñado la pandemia es precisamente esto.

Sin embargo, hoy queda claro que el desarrollo de la medicina y las ciencias de la salud en las últimas décadas no sólo ha supuesto un gran número de respuestas de alta complejidad y eficacia para el tratamiento de las enfermedades sino que también ha sido causa del incremento de importantes transformaciones sociales por la medicalización de la vida, los altos costos de las nuevas tecnologías y, junto con ello, por las desigualdades en el goce de los beneficios que nos ofrece el progreso científico. Otra lección de la pandemia visible en la puja por el acceso a las vacunas y otros recursos.

 

 

Enfermedad y remedio

Dicho esto cabe recordar que si a Sarmiento se le atribuye haber fundado a la educación pública, a Ramón Carrillo se le reconoce la fundación de la salud pública en nuestro país. Ambos encarnaron un cambio radical en el rol del Estado como garante protagónico de un derecho a la atención colectiva. Y ambos reconocimientos desbordaron el ideario político de sus protagonistas cuando una amplia mayoría de la población hizo suya esas conquistas para defenderlas como señas de identidad y pertenencia a esa comunidad que llamamos Argentina. Es lo que ha pasado asimismo con los derechos humanos como fundación plural.

Sin embargo, la proyección universalista que los principios fundamentales de esos tres sistemas de políticas públicas y acciones sociales suponen, no han dejado de estar cuestionados, minimizados o negados hasta hoy desde visiones, prácticas y políticas defensivas de intereses sectoriales que en el caso del sistema de salud han llevado a su enfermedad de base: segmentación y fragmentación. El profesor Vicente Ierace entendía como segmentación a “la coexistencia de diversos subsistemas responsables de la protección y atención de diferentes grupos poblacionales”, y por fragmentación “a la deficiencia de coordinación entre los distintos subsectores y niveles de atención”. Una enfermedad de la que se conoce el remedio –un sistema nacional integrado– aunque la población no haya logrado hasta hoy poder acceder a él.

 

 

La bifurcación: asistencia pública y seguro social

De algún modo, una primera fisura ya estaba presente en el sistema de salud propuesto por el primer peronismo. Si Carrillo desarrolló unas políticas que transformaron radicalmente las condiciones y provisión de servicios de salud en la Argentina, en lo que fue quizá la década de mayores logros sanitarios en nuestro país, su gestión no llegó a instituir un sistema integrado. Es probable que Carrillo haya leído tempranamente el Informe Beveridge (1942) de reforma para un sistema integrado de salud del Reino Unido por un seguro universal como puerta al Estado de Bienestar, pero ese no sería el curso final de nuestra reforma.

Desde el primer seguro social obligatorio que fue la Dirección General de Previsión Social para el Personal Ferroviario (1944), y bajo la consigna del Decreto 30.655 de ese mismo año que llamaba a “propulsar la implantación de servicios sociales en los establecimientos de cualquier rama de la actividad humana donde se prestan tareas remuneradas”, las obras sociales se multiplicaron. Esta vinculación de las obras sociales a los sindicatos después fue reafirmada por la Ley 18.610 (1970) que estableció que sólo podían ser titulares de obras sociales las asociaciones gremiales con capacidad para celebrar convenios colectivos de trabajo.

Por eso, si bien al antiguo y tradicional rol del Estado como dador de “beneficencia” por la asistencia pública a pobres y desamparados se le sumó entre nosotros el nuevo enfoque de seguro de enfermedad por contribuciones sobre el salario, ya propuesto por Bismarck para los trabajadores en Prusia (1883), ambos enfoques persistieron en paralelo y en tensión creciente: el crecimiento de uno se acompañó del descenso del otro. Sin embargo, en el Reino Unido (1949) y después en los países de Europa occidental, el seguro bismarckiano de salud tomó el enfoque postulado por William Beveridge de un seguro universal administrado e integrado en forma centralizada por el Estado.

 

 

Después de Carrillo

Estos desarrollos fueron disociando a los servicios sociales de salud para los trabajadores de los servicios públicos de salud para la población sin cobertura. Pero la segmentación en esos dos niveles continuaría progresando con el aumento de la oferta de servicios privados de salud después de Carrillo, en perspectiva desarrollista o neoliberal, hasta configurar el tercer fragmento o subsector de la medicina prepaga consolidado en los últimos treinta años.

La oferta privada de camas de internación/país antes de Carrillo representaba el 36%. Después de Carrillo había descendido al 13%. Esa oferta en 2004 era del 47% y en 2011 del 50%. En 1968 más de un tercio de la población tenía cobertura de una obra social, en 1991 esa cobertura era del 58%, y en 2005 del 40%. Las fluctuaciones del mercado laboral y el aumento o pérdida en el salario real indicaban la movilidad de sectores de la población hacia la asistencia pública o la medicina privada.

Pero esa inestabilidad y variación en el acceso a uno u otro tipo de cobertura en la atención de salud se problematizaba aún más con la fragmentación entre obras sociales grandes y chicas, y con las diferencias entre provincias ricas y pobres, o con unos u otros sistemas de salud provinciales cuyas obras sociales tienen un origen y dependencia distinta que las del Seguro Nacional de Salud regido por las leyes 23.660 y 23.661. Esas diferencias se mitigan en parte con la intervención de la Superintendencia de Servicios de Salud y el establecimiento del Programa Médico Obligatorio.

Sin embargo, de las aproximadamente trescientas obras sociales nacionales con unos 17 millones de beneficiarios, las primeras cuarenta agrupan al 50% de los afiliados. Por su parte, las obras sociales provinciales cubren algo más de cinco millones de personas. Pero en 1999, mientras IOMA en la provincia de Buenos Aires alcanzaba a 400.000 personas, en Tierra del Fuego la obra provincial daba cobertura a 7.777 aunque con el más alto ingreso mensual por beneficiario. En tanto, provincias como Catamarca, Tucumán y Salta tenían el más bajo de esos ingresos.

 

El estado de la cuestión

En la Argentina ha habido dos intentos mayores de reforma del sistema de salud después de Carrillo. El primero en 1974, durante la presidencia de Perón, con un Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) propuesto por Domingo Liotta y creado por la ley 20.748, que se ejecutó en cuatro provincias y fue derogado por la dictadura en 1978.

 

Alberto Fernández y Domingo Liotta.

 

El segundo en 1989, a propuesta de Aldo Neri, que ya había colaborado con Liotta en el proyecto anterior, durante la presidencia de Alfonsín, con un Seguro Nacional de Salud creado por la ley 23.361. Neri quería un modelo semejante a los europeos, del tipo Beveridge, pero su proyecto tuvo una fuerte oposición de los sindicatos y finalmente fracasó.

 

Aldo Neri, Mención de Honor “Domingo Faustino Sarmiento” en el Senado de la Nación.

 

El fracaso de ambos intentos ha llevado a que la segmentación y la fragmentación sean sinónimos de profundas desigualdades en el goce del derecho a la salud. Quienes ante las propuestas de reforma del sistema privilegian los intereses sectoriales, las cuotas de poder y la mercantilización son los responsables sociales y políticos de esas desigualdades. Hay una incesante privatización del campo de la salud con las obras sociales financiando a la medicina prepaga y con una repetida falta de inversión en el sector público.

La fragmentación también es normativa con una ley para cada enfermedad o trastorno: alcoholismo (ley 24.788), epilepsia (25.404), hipoacusia (25.415), detección y tratamiento de la fenilcetonuria y otras enfermedades (26.279), Chagas (26.281), trastornos alimentarios (26.396), enfermedad celíaca (26.588), enfermedades poco frecuentes (26.689). Esta es la señal de un Congreso que se muestra incapaz de sacar una Ley Básica de Salud que reforme el sistema instituyendo los principios fundamentales y otorgando al Ministerio de Salud de la Nación el rol rector que ha de tener en un sistema integrado de salud.

 

El debate que viene

En otra nota trataremos de los ejes centrales que se están debatiendo en espacios como la Comisión de Salud del Instituto Patria y el Frente Ciudadano por la Salud, con vistas al Plenario del 30 de enero en el que se avanzará en las ideas de un Sistema Nacional Integrado de Salud Argentino (SNISA) en tanto sistema mixto con centralidad en el subsector público. Son medidas fundamentales del proyecto:

  • una Ley Nacional de Salud,
  • la inversión directa por un Fondo Nacional de Salud,
  • recuperar la gobernanza a través de la conducción global de políticas de salud por los organismos nacionales de salud,
  • asegurar la integración territorial progresiva del subsector público integrando a los establecimientos en red,
  • mejorar y optimizar la capacidad prestacional del subsector de obras sociales y privados sin fines de lucro, }
  • fortalecer el primer nivel de atención con un Programa Nacional de Atención Primaria de la Salud (APS) y Salud Comunitaria, entre muchos otros.

Pero cierro con un caso: este viernes, los médicos intensivistas del Hospital Castro Rendón de Neuquén, agobiados por las carencias en las condiciones y medios de trabajo ante la pandemia, presentaron un amparo en el que entre otras cosas sostienen: “la realización del derecho a la salud tiene como punto de partida al sistema que organice el Estado para responder a la demanda de servicios de la comunidad (…) Denunciamos una severa, inexplicable e ilegítima omisión del poder político sobre el sistema de salud”.

Estas realidades que ha descubierto la pandemia en el sistema de salud muestran más que nunca la necesidad de su profunda reforma.

 

 

 

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