En las recientes elecciones internas del Partido Demócrata, celebradas en el Estado de Wisconsin, se impuso Abdul El-Sayed. En ellas se abordaron distintas temáticas políticas, como la relación de Estados Unidos con Israel o el dinero oscuro de las corporaciones que busca influir en la opinión de los votantes. De este modo, quedó en un segundo plano una propuesta de enorme trascendencia social que impulsa El-Sayed, dirigida a producir una reforma radical del sistema de salud en Estados Unidos. En su condición de médico y epidemiólogo, el candidato demócrata estuvo trabajando en el Departamento de Salud de la Ciudad de Detroit, donde ejerció como director ejecutivo y oficial de salud desde agosto de 2015 hasta febrero de 2017. Dimitió para postularse como gobernador de Michigan y luego ejerció como director del Departamento de Salud del Condado de Wayne hasta abril de 2025, cuando renunció para lanzar su campaña a las elecciones al Senado de los Estados Unidos de 2026. Esta experiencia le ha permitido escribir dos valiosos ensayos sobre salud pública.
En el primero, titulado “Política sanadora” (Healing Politics, 2020), El-Sayed examina los factores estructurales de la desigualdad en la atención médica y aboga por la reforma integral del sistema de salud, argumentando que el acceso universal debe considerarse un componente fundamental de una sociedad estable. Como epidemiólogo, sostiene que muchas enfermedades tienen causas que están fuera de la consulta médica: “Vivienda, empleo, pobreza, educación, medioambiente, alimentación, seguridad y condiciones del barrio”. Al vincular la salud, la economía y las políticas públicas, muestra cómo la dificultad en el acceso a la atención sanitaria moldea los comportamientos políticos y profundiza las divisiones sociales. En el segundo ensayo, titulado “Medicare para todos” (Medicare for All, 2021), formula su idea de ir a un sistema universal de seguro público que cubra a toda la población. No se limita a lanzar una simple promesa electoral, sino que explica, desarrolla y fundamenta, de modo riguroso e inteligente, una propuesta que aspira a resolver un grave problema estructural del sistema de salud norteamericano, que trata la atención médica como una mercancía y no como un derecho social.
El actual sistema de salud en Estados Unidos
El sistema de salud de Estados Unidos se considera el más caro del mundo. Según un informe de la OCDE titulado "Panorama de la Salud 2025", Estados Unidos es, con diferencia, el país con mayor gasto per cápita en atención médica del mundo. Gasta 15.000 dólares per cápita en salud, más del doble que el promedio de la OCDE, que es de 6.000 dólares. Esto equivale al 17,2% del PIB, en comparación con el 9,3% de media en la OCDE.
Por un lado, la atención médica estadounidense es extremadamente cara por la innovación tecnológica, los altos precios de los seguros junto con la falta de transparencia y control sobre su fijación y otra serie de complejas razones que explica El-Sayed, y por el otro no cubre las necesidades de las personas de bajos ingresos, los afroamericanos y los latinos. Además de la opción de contratar un seguro individual con aseguradoras privadas, el programa “Medicare” cubre a las personas mayores de 65 años, mientras que “Medicaid” busca ayudar a las familias de bajos ingresos. Existe un seguro médico proporcionado por el empleador, llamado Employer Sponsored Insurance, y programas separados para veteranos militares y para indígenas estadounidenses. Sin embargo, según estimaciones recientes de la Oficina del Censo de Estados Unidos, al menos el 8 % de la población (más de 25 millones de personas) no tiene cobertura de seguro médico.
Según El-Sayed, la esencia del problema reside en que el sistema estadounidense trata la atención médica como una mercancía y no como un derecho social. El resultado es un sistema que puede producir medicina de enorme calidad tecnológica y, al mismo tiempo, dejar a personas sin acceso a ella. Hace una crítica estructural al modelo estadounidense: si las instituciones obtienen buena parte de sus ingresos tratando enfermedades, existe un incentivo mucho menor para invertir en aquello que evita que esas enfermedades aparezcan. De allí que El-Sayed proponga invertir esa lógica: un sistema público universal tendría interés en mantener saludable a la población, no simplemente en facturar procedimientos. Estados Unidos gasta muchísimo en sanidad, pero una parte importante del problema, según El-Sayed, no es que los estadounidenses reciban demasiados servicios médicos, sino que “los servicios, medicamentos y procedimientos cuestan demasiado”.
La propuesta de El-Sayed
La solución que propone es “Medicare for All” (M4A), es decir, un sistema universal de seguro público que cubra a toda la población. No se trata solo de ampliar el seguro a los que actualmente no están asegurados, sino que su propuesta es más radical: “Todos deberían estar cubiertos y la utilización de los servicios necesarios no debería depender de la capacidad de pago”. Es importante entender que no está proponiendo simplemente ampliar Medicare, sino que quiere utilizar la idea de Medicare como “infraestructura para construir un seguro nacional universal”. De este modo, el seguro sanitario dejaría de estar ligado al empleo o a la contratación privada y pasaría a ser un derecho basado en la ciudadanía o residencia. En su formulación defiende una cobertura integral (“comprehensive coverage") para cubrir las necesidades sanitarias de manera amplia. Eso incluye, en términos generales, atención primaria, especialistas, hospitalización, medicamentos, salud mental, atención preventiva, pruebas diagnósticas, atención de urgencias, atención dental, atención oftalmológica y cualquier otro servicio sanitario necesario. La propuesta implica desplazar buena parte del papel que actualmente desempeñan las aseguradoras privadas hacia un programa público único que asumiría ese rol. Esto no significa necesariamente que el Estado tenga que ser propietario de todos los hospitales o contratar a los médicos, sino que la clave reside en establecer quién financia y organiza el sistema de salud. Los proveedores de los servicios médicos pueden seguir siendo públicos o privados, pero el financiamiento básico sería público, a través de impuestos.
El seguro médico privado actual se financia de manera regresiva, con familias de bajos ingresos gastando tres veces más de lo que perciben en atención médica en comparación con familias de altos ingresos. Esto se debe a que los ricos, los pobres y la clase media enfrentan las mismas primas de seguro patrocinadas por el empleador, lo que puede ser una carga enorme para las familias pobres, pero un gasto relativamente menor para las familias ricas. En la propuesta de El-Sayed, la financiación podría proceder de una combinación de impuestos sobre la renta, impuestos sobre las rentas altas, impuestos sobre ganancias de capital u otras fuentes fiscales. El detalle exacto de la combinación puede variar según la legislación concreta de “Medicare for All” que se adopte. Lo importante es el principio de progresividad y no una única tasa impositiva. El-Sayed admite que con la financiación pública del servicio algunas personas de ingresos medios podrían pagar más impuestos, pero se verían compensadas porque eliminarían los actuales gastos de primas y coberturas adicionales. Si se financia con cargo a rentas generales, el impuesto sería proporcional a los ingresos, de modo que los adinerados pagarían más y los pobres menos.
Los ingredientes activos de M4A
Según El-Sayed, existen seis "ingredientes activos" que hacen posible M4A: cobertura universal, cobertura integral, poder de fijación de precios, eficiencia administrativa, financiamiento progresivo y rendición de cuentas pública. M4A lograría la cobertura universal, pero los cambios que prevé son más amplios y profundos que este hecho básico. Al asegurar a todos los estadounidenses, M4A se convierte en un monopsonio en la atención médica. Esto es diferente de un monopolio, donde solo hay un vendedor de un bien. En un monopsonio solo hay un comprador de un bien. Esto otorga al comprador individual una considerable capacidad de negociación, que Medicare podría utilizar para controlar el costo de los medicamentos, las hospitalizaciones y los servicios médicos. Los precios elevados son una de las principales causas del alto gasto sanitario en Estados Unidos, y actualmente, en el sistema de seguros privados, los precios se determinan mediante negociaciones comerciales entre las compañías de seguros y los proveedores de atención médica. Ese sistema fragmentado limita la capacidad de negociación de las aseguradoras, lo que permite a las farmacéuticas y a los proveedores de atención médica cobrar precios altos y en aumento. Además, las aseguradoras se enfrentan a incentivos perversos que, en muchos casos, las impulsan a mantener los precios altos. En cambio, el programa Medicare actual utiliza su capacidad de negociación para fijar precios más bajos que permiten controlar los costos.
Otro factor que abarataría los costos del nuevo sistema sería la eficiencia administrativa. Las compañías de seguros privadas incurren en gastos generales que cuestan cinco veces más que el Medicare actual. A su vez, el fragmentado sistema de seguros privados impone costos considerables a los médicos y hospitales, quienes deben interactuar con una asombrosa variedad de planes de seguro. Los altos costos administrativos son la segunda causa principal del alto gasto en atención médica en los Estados Unidos y M4A podría ahorrar cientos de miles de millones de dólares anualmente al transitar a una única aseguradora pública.
La resistencia al cambio
Como se deduce de lo expuesto, la propuesta de reforma sanitaria de El-Sayed está muy bien fundamentada y no es un salto al vacío, dado que se apoya en un programa existente como es el Medicare. No obstante, probablemente encontrará resistencia feroz en los sectores inmovilistas y otros aprovecharán las propuestas de cambio para infundir temor, falseando su contenido. Un ejemplo de lo que se avecina lo ofrece una reciente nota del periodista Andrés Oppenheimer publicada en La Nación. Según Oppenheimer, “si los candidatos demócratas de ultraizquierda no se mueven rápidamente hacia el centro y abandonan algunas de sus posturas más extremas –como abolir por completo el servicio de inmigración, achicar la policía y cerrar el Senado–, tienen todas las de perder ante sus rivales republicanos en noviembre”. Añade que, si bien El-Sayed niega ser antisemita, “su resistencia a aceptar el derecho de Israel a existir como Estado judío –de la misma forma en que 27 países son oficialmente musulmanes– les da munición a sus críticos”. Aquí incurre en un error, dado que solo hay un Estado musulmán que vincula la nacionalidad con la religión, al igual que Israel. Es el Estado de Maldivas, de poco más de 500.000 habitantes, cuya Constitución de 2008 dice que es una nación 100% musulmana y estipula textualmente que "un no musulmán no puede convertirse en ciudadano de las Maldivas".
Es conveniente deshacer otro malentendido que se utiliza profusamente para atacar a El-Sayed y a otros críticos de Israel. La Ley Básica de Israel como Estado-Nación del pueblo judío (aprobada por la Knesset el 19 de julio de 2018) consagra que “el derecho a la autodeterminación nacional en Israel es exclusivo del pueblo judío”. Al consagrar en una Ley Básica —que tiene jerarquía constitucional dado que Israel carece de constitución escrita— que el derecho a la autodeterminación nacional en el Estado de Israel es "exclusivo del pueblo judío", la ley excluye formalmente a los ciudadanos árabes (y a otras minorías como los drusos) de la definición de la identidad nacional del país. En Israel la nacionalidad de los ciudadanos judíos se registra como “judía” y la de los ciudadanos árabes como “árabe”, de modo que la nacionalidad “israelí” no existe. Aunque la ley no elimina los derechos civiles e individuales de cada ciudadano (como el voto o la igualdad ante la ley ordinaria), sí establece una jerarquía constitucional colectiva que prioriza el carácter judío del Estado sobre el principio de igualdad democrática propio de las democracias liberales.
El-Sayed sostiene que la noción de un Estado que define constitucionalmente sus derechos de autodeterminación con base en criterios étnicos o religiosos es un “etnoestado” que contradice de forma directa los valores liberales y democráticos. Textualmente ha dicho “no creo en los etnoestados, y ciertamente no creo que nuestro país sea responsable de sostenerlos”. Ha afirmado que su rechazo al etnonacionalismo no tiene nada que ver con el derecho de Israel a existir como Estado. Lo que se cuestiona es que, bajo el pretexto de la autodeterminación, se pretenda defender un etnoestado que solo confiere pleno derecho de ciudadanía a los integrantes de un grupo étnico. No parece que estemos ante una posición de “ultraizquierda”, como opina Oppenheimer, sino más bien frente a una caracterización actualmente compartida por una amplia mayoría democrática de observadores en todo el mundo.
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