RESPONSABILIDADES

Sistema de salud, estándares de atención y niveles de responsabilidad

 

Todo sistema de salud funciona con el fin de equilibrar la relación permanente entre el deber de atención y cuidado de la salud, centrado en el paciente individual, que es el espacio de la clínica al pie de la cama cuya responsabilidad recae en los profesionales y trabajadores de salud en general, y el deber de esa atención y cuidado, enfocado en la población en general, que es el espacio de la salud pública cuyo responsable primario es el Estado. Como puente de articulación entre ambos están los establecimientos de salud (hospitales, sanatorios, etc.) y las obras sociales y de medicina prepaga que han de mediar con una responsabilidad propia.

Los sistemas de salud funcionan habitualmente bajo los supuestos y exigencias de esos deberes por un estándar ordinario de salud en el que las responsabilidades, así como los procedimientos para el debido respeto de las mismas por cada uno de los agentes del sistema, ya están establecidas. A los profesionales de salud se les exige actuar según las reglas del arte de curar acordadas en consensos institucionales, nacionales y/o internacionales, en tiempo actual, y al Estado, los establecimientos y organismos intermedios, según las normas y procedimientos que les corresponden.

En una situación de pandemia siguen funcionando las exigencias del estándar ordinario de atención y cuidados de la salud, pero debido a las condiciones especiales de morbilidad y mortalidad por el agente causal es necesario establecer, además, un estándar extraordinario o de crisis. Esto se impone para que el ejercicio de las responsabilidades habituales por cada uno de los actores del sistema quede adecuado a un contexto muy diferente de interpretación legal, ética y social.

Ese marco legal general del estándar extraordinario en salud ante la pandemia de coronavirus en la Argentina fue establecido por el Decreto 260/2020 del 12 de marzo de 2020, de Emergencia Sanitaria, que otorga un conjunto de 16 facultades al Ministerio de Salud como autoridad de aplicación.

 

 

Responsabilidades en la emergencia sanitaria

Al considerar la problematización de las prácticas y responsabilidades profesionales e institucionales ante la posibilidad de un aumento excesivo de la demanda frente a los recursos disponibles, con especial atención a los recursos críticos, se han debatido varias cuestiones que al momento actual no resultan claras para delimitar el alcance de las responsabilidades de cada agente del sistema en ese aspecto de la situación de crisis.

Las facultades específicas otorgadas por el Decreto, y ya ejercidas por los ministerios de salud (recomendaciones sanitarias, educación y difusión, restricciones de viajes y transportes, cuarentena y distanciamiento físico, etc.), no contemplan en ese estándar extraordinario los procedimientos para la toma de decisiones en situación declarada de escasez de recursos críticos, o de un colapso, que ya ha sido anunciado como posible, ni el alcance de las responsabilidades respectivas.

 

 

Desequilibrio.

 

 

Las autoridades de salud, tanto a nivel nacional, provincial o municipal, no se han pronunciado sobre la cuestión ni han establecido o informado de los procedimientos a seguir en el caso de desborde del sistema. Sus esfuerzos se han dirigido a la contención de la pandemia, el aumento de los recursos disponibles para evitar ese colapso, y a la prevención de los grupos y comunidades de alto riesgo como medidas centrales de las políticas públicas. Han sido y son medidas dirigidas a reducir la transmisión del virus y evitar la mortalidad directa atribuible a la enfermedad Covid-19 y la indirecta por la interrupción de los servicios esenciales.

Pero si bien las acciones dirigidas a reducir la mortalidad indirecta podrían vincularse muy en general con la responsabilidad en la toma de decisiones en situación de escasez de recursos críticos, su alcance llega tan sólo a una parte de las acciones del Estado, dado que los procedimientos que han de seguir los establecimientos y los profesionales de salud para el ejercicio de sus propias responsabilidades en situación de recursos escasos, no quedan diferenciados ni protocolizados.

 

 

Recursos escasos y colapso del sistema de salud

Aspectos tales como el alcance de la responsabilidad profesional, institucional o estatal en situación de recursos escasos en salud, y el uso de criterios como la edad, las enfermedades prevalentes, las discapacidades, el valor social, la expectativa de vida o la calidad de vida proyectada después de la enfermedad, afectan valores, derechos y libertades fundamentales. Esa afectación sólo puede quedar bajo la responsabilidad del Estado, y no bajo responsabilidad de las instituciones intermedias o los profesionales de salud. Pero en el marco del estándar de emergencia sanitaria estas cuestiones no han sido consideradas hasta el momento aunque la amenaza de un colapso del sistema de salud, al menos en el Área Metropolitana de Buenos Aires, ha sido anunciada como una posibilidad cercana por las autoridades de salud de ese territorio.

 

 

 

 

En ese contexto, se han difundido varios documentos de grupos académicos, asociaciones o instituciones de salud, dirigidos a ofrecer guías éticas, recomendaciones, o marcos de actuación ante la posible escasez de recursos en el sistema sanitario, todas ellas con algunos aportes valiosos pero sin la autoridad y responsabilidad necesarias para ser ordenadoras del funcionamiento del sistema de salud como una totalidad. Es así como ante un vacío normativo por parte de los actores responsables, esos documentos avanzan en muchos casos sobre el espacio de las decisiones propias del Estado, de los profesionales de salud, o de las instituciones intermedias.

Ante esta situación resulta imperioso distinguir entre las responsabilidades que le competen a cada uno de esos actores, comprendiendo el alcance de cada una de ellas para asumir la propia, y respetando la autoridad de cada uno pero reclamando a la vez el compromiso diferenciado de los mismos.

 

 

¿Qué hacer si el sistema colapsa?

Al momento de considerar las acciones posibles del Estado dentro de lo establecido por el Decreto 260, interesa destacar lo enunciado en la última de las facultades otorgadas a la autoridad sanitaria: “16. Adoptar cualquier otra medida que resulte necesaria a fin de mitigar los efectos de la pandemia declarada por la Organización Mundial de la Salud (OMS)”.

En el marco de esa facultad, las autoridades sanitarias deberían planificar las acciones a seguir por cada uno de los responsables en el caso que el sistema llegue al punto de colapso. Aunque la provincia de Buenos Aires, por ejemplo, ha establecido un sistema integrado de emergencias y derivaciones, que incluye la gestión y traslado de pacientes críticos, la derivación hacia centros de aislamiento extra-hospitalarios y el traslado inter-jurisdiccional de pacientes, este sistema está diseñado y opera en una fase de relativo equilibrio del sistema.

Pero cabe preguntarse cuáles son las acciones a prever ante la posibilidad de que los recursos humanos de las guardias de los establecimientos, los sistemas de traslado y derivación como las ambulancias operativas, y los establecimientos de salud como potenciales receptores, resulten desbordados en su capacidad de acción para el triage de emergencia y sus correspondientes derivaciones. Si algo se observa actualmente es el déficit creciente en recursos humanos en modo más alarmante aún que los recursos materiales. Por eso es que una de las responsabilidades de un establecimiento asistencial es prever el posible crecimiento en la necesidad de trabajadores de salud ante el colapso y proyectar escenarios posibles para hacerle frente.

 

 

Ilustración de la revista New Yorker.

 

 

Para esa situación desbordada también deberían estar previstos por el Ministerio de Salud de la Nación los criterios restrictivos de alcance universal, algunos de ellos ya mencionados, que enmarquen toda asignación de recursos críticos como camas de terapia intensiva y asistencia respiratoria mecánica. Así, los profesionales de salud podrán realizar la evaluación de los pacientes críticos según la posibilidad integral de reversibilidad de la amenaza para la vida de los mismos sin aplicar criterios que no corresponden a su responsabilidad. La estratificación de los pacientes según los porcentajes estimados por la evaluación de esa posible reversibilidad es responsabilidad de las UTI, aun cuando se establezca un sistema de triage para esa evaluación. Pero esa es su responsabilidad ante el paciente crítico y no otras que correspondan a la institución o a la autoridad sanitaria.

Si el sistema colapsara, lo haría no sólo por la escasez de recursos como respiradores u otros insumos críticos, sino por el colapso general del sistema en su capacidad para dar una respuesta suficientemente racional y razonable tanto en los recursos materiales como en los recursos humanos y en los procedimientos establecidos para adecuar recursos y acciones bajo un mismo fin, que ya entonces no sería sólo el de salvar vidas sino y sobre todo el dar a cada uno la atención y el cuidado humano posible. No se trata de una visión de “racionamiento” de los recursos sino de una “racionalidad” en su asignación.

Las camas a prever no sólo son las de terapia intensiva, sino también las generales y las extra-hospitalarias, como ha sido el caso del Hospital Tecnópolis.

 

 

Hospital Tecnópolis.

 

 

Por eso las decisiones y responsabilidades en esa situación crítica no son ni deben estar masivamente descargadas sobre los profesionales de terapia intensiva. Cuando un sistema de salud se desequilibra por el incumplimiento de las responsabilidades del Estado o de las instituciones intermedias, todo el peso del drama de un colapso sanitario cae sobre los hombros de los trabajadores de salud. Eso es inmoral. Tampoco debe recaer ese peso sobre las guardias y emergencias, o sobre los sistemas de traslado. Una situación de colapso sanitario en un brote pandémico desborda al alcance del propio sistema de salud e involucra a la sociedad toda en su previsión, planificación y organización comunitaria para las respuestas. Como ha sido el caso, por ejemplo, del hospital instalado en la AFA.

 

 

Hospital de la AFA.

 

 

Por eso, la responsabilidad articulada en sistema de cada uno de los actores es la única vía aceptable para un drama de esa magnitud. La previsión de las acciones oportunas y la  información que circule entre todos es imprescindible como prevención y respuesta al riesgo. Las unidades de terapia intensiva tienen su responsabilidad de información ante pacientes y familiares; los establecimientos de salud ante la comunidad a la que asisten; y las autoridades sanitarias ante la población en general.

El desafío normativo de una pandemia para un sistema de salud es mantener el equilibrio de responsabilidades de los actores, que incluye a la responsabilidad de todo ciudadano. La obligación moral es identificar y diferenciar cada responsabilidad, cumplir con la propia y pedir que los otros cumplan la suya. Pero el drama pandémico no se resuelve con el sector salud y su sistema cerrados en sí mismos, sino con el protagonismo participante de la población que se logra con la información pública, transparente y continua del estado de la cuestión en cada nivel. Cuando se logra esa participación, aunque los recursos materiales resulten escasos no habrá escasez de recursos humanos, y el impacto y aceptación del daño producido por la pandemia será comprendido, compartido y aceptado en un modo humanamente razonable.

 

 

 

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