Alerta contra las falsas esperanzas

La vacuna no es una respuesta milagrosa y plantea varios problemas relevantes

 

Tras el advenimiento de la pandemia producida por el SARS COV 2, centenares de centros de investigación públicos y privados alrededor del mundo se movilizaron con el objetivo de desarrollar en tiempo récord vacunas que pudieran contenerla. Actualmente hay alrededor de 200 vacunas en diferentes etapas de desarrollo. Se han publicado los resultados de las fases 1 y 2 de una serie de estas vacunas y se encuentran en fase 3 ocho de ellas. Nuestro país participa en 2 de estos ensayos y está por incorporarse a uno más. Las autoridades de muchos países del mundo están poniendo todas sus esperanzas en contener la crisis sanitaria a partir de la aprobación rápida de una o varias de estas vacunas y su administración inmediata a la población. Esto lleva al conjunto de la población a pensar que se está frente a una carrera de corta duración, con el consecuente relajamiento de los cuidados necesarios para evitar la transmisión. En estas circunstancias es que me parece importante introducir un poco de realismo para entender qué papel pueden jugar las vacunas que están en desarrollo en el corto plazo en la contención de la pandemia. Para realizar ese análisis es necesario contar con la información de lo que se sabe hasta ahora de las vacunas que están más avanzadas. Los resultados de fase 1 y 2 permiten hacer un primer análisis de seguridad de las vacunas e inferir su potencial eficacia a través de la medición de la respuesta inmune que se generó. De los resultados de fase 1 y 2 publicados hasta ahora se pueden sacar algunas conclusiones.

 

 

Con respecto a la seguridad

Hay un grupo de vacunas que tienen efectos adversos no graves pero generalizados (fiebre, malestar, dolor de cabeza, fatiga) llegando en algunos casos a presentarse fiebre alta. Entre estas vacunas están las desarrolladas por Pfizer, Moderna, AstraZeneca-Oxford, Johnson y Johnson, CanSino, la vacuna desarrollada por Rusia. Las vacunas que están desarrollando Pfizer y Moderna se basan en una tecnología que no tiene antecedentes de vacunas aprobadas. La tecnología usada por AstraZeneca, Johnson y Johnson y CanSino tiene antecedentes en vacunas experimentales (vacuna para el Ebola) y en desarrollo de terapias génicas.

Hay otro grupo de vacunas que tienen un buen perfil de seguridad y se basan en una tecnología tradicional. Esto es administrar el virus SARSCOV2 inactivado. En este grupo está la vacuna de SinoVac.

Por último tenemos un tercer tipo de vacunas que tiene un perfil de seguridad intermedio también basadas en una tecnología tradicional. Se basan en producir la proteína que utiliza el virus para unirse al receptor de las células que infecta y administrarla junto con una sustancia que ayuda a que se genere la respuesta inmune (adyuvante). Esta tecnología esta siendo usada por Novavax para el desarrollo de su vacuna.

 

 

Con respecto a la eficacia

Los resultados publicados de la fase 1 y 2 permiten observar que las vacunas de Pfizer y Moderna generan una buena respuesta inmunológica, la de AstraZeneca y la de Novovax una respuesta intermedia y la de CanSino y SinoVac una respuesta moderada. En todos los casos en que se midió, se observa  una respuesta inmune claramente más baja en personas mayores de 60 años. Por otro lado en el caso de las vacunas basadas en un vector adenoviral (CanSino, Johnson y Johnson, AstraZeneca y la vacuna rusa) existe la posibilidad de una baja eficacia de la vacuna en personas que ya tengan anticuerpos hacia el vector. Los adenovirus utilizados como vector viral por CanSino, Johnson y Johnson y en la vacuna rusa son los causantes habituales de resfríos. La presencia de anticuerpos contra estos adenovirus es muy común en la población, siendo más frecuente en países pobres y en la población de mayor edad.

Hasta aquí un breve resumen de los resultados obtenidos en la fase 1 y 2 de las vacunas más adelantadas. Actualmente están en marcha los protocolos de fase 3, en donde se podrán detectar efectos adversos poco frecuentes y la eficacia real de la vacuna en prevenir la enfermedad. Estos protocolos en general en todos los casos contemplan un ensayo a realizarse en varios países con alrededor de 40.000 participantes y con el objetivo de llegar a tener 150 casos clínicos entre los grupos placebo y vacuna. Uno de los puntos a tener en cuenta es que en algunos de estos protocolos no está contemplado un número mínimo de casos clínicos por grupo etario, lo cual puede llevar a que la potencia estadística no sea suficiente en alguno de eso grupos, especialmente en los de mayor edad que suelen ser los menos expuestos al virus y a su vez son el sector que necesitaría ser vacunado en primer lugar.

En base a estos datos podemos plantearnos con realismo qué papel va a jugar la vacuna en el corto plazo para contener la pandemia.

Se pueden plantear dos estrategias,

  1. Intentar cortar la transmisión del virus vacunando al conjunto de la población de forma de adquirir la inmunidad comunitaria;
  2. Vacunar en primera instancia solo a los grupos de riesgo.

La primera estrategia tiene como objetivo llegar a por lo menos un 65-70% de protección en la población. Alcanzar esta protección está determinado por dos factores:

  • la eficacia de la vacuna y
  • la cobertura en la vacunación.

La OMS acepta al igual que la FDA (entidad reguladora de Estados Unidos) al menos un 50% de eficacia para aceptar una vacuna (con ese criterio se están llevando adelante las fases 3 de las diferentes vacunas). Supongamos que se lograra vacunar a un 70% de los potenciales transmisores y que la vacuna tuviera una eficiencia del 70%, en ese caso llegaríamos a un 49 % de protección (70×70), lejos del 65-70 % necesario para adquirir inmunidad colectiva. Obviamente aquí se empieza a vislumbrar lo difícil de llevar adelante esta estrategia. Se necesitaría vacunar a miles de millones de personas para tener una cobertura alta (70% es muy alta) y aún así con la eficacia que se observa en las pruebas de fase 2 no llegaríamos a los niveles necesarios de protección. Pero a eso hay que sumarle las cuestiones de seguridad. Parecería un tanto temerario vacunar a miles de millones de personas al mismo tiempo (eliminando por lo tanto la posibilidad de realizar una farmacovigilancia activa) cuando en muchos de los casos las tecnologías utilizadas no tienen antecedentes en vacunas humanas.

Pero aún asumiendo ese riesgo surge el problema de cómo convencer a una gran parte de la población que no siente que el virus le pueda traer problemas serios de salud a vacunarse y asumir los efectos secundarios que se han observado en las fases 2 de estas vacunas. Por otro lado, si optáramos por la vacuna con una tecnología conocida (virus inactivado), y por lo tanto con menores riesgos a la hora de administrarla masivamente, encontraríamos un cuello de botella en su producción. Esta requiere cultivar el virus en plantas con seguridad biológica alta que deberían producir millones de litros, lo cual es imposible.

Otro elemento a tener en cuenta  es que casi todas las vacunas tienen una frecuencia muy baja de efectos secundarios más o menos graves que se diluyen en los cientos de millones de dosis que se dan a lo largo de los años. Si se optara por la vacunación masiva, está sería la primera vez que se administrarían cientos o miles de millones de dosis en un lapso corto. La consecuencia podría ser que aparecieran un número importante de casos de efectos secundarios todos juntos, que aunque estadísticamente no fuera diferente a lo que ocurre en general con las vacunas en uso, fuera percibido públicamente en forma negativa, lo cual llevaría a una resistencia a vacunarse.

La segunda estrategia es en una primera etapa vacunar solamente a los grupos de riesgo. Esto es lo que se están planteando la mayoría de los países. Pero aquí el problema es que en los estudios de fase 2 las vacunas han demostrado una baja capacidad de generar inmunidad en personas mayores. Por otro lado en otros grupos de riesgo como el caso de obesos, hay una larga experiencia de una baja respuesta con otras vacunas. Por lo que si suponemos que en estos grupos alcanzamos una eficacia del 60% y una cobertura del 80%, estaríamos llegando a una protección del 48%. En esta situación en donde no se cortó la transmisión del virus, aún tendríamos la mitad de la población vulnerable sin protección. En esta segunda estrategia además sigue siendo válido el reparo de salir a vacunar masivamente a los grupos de riesgo sin un plan de fármacovigilancia activa.

En definitiva, eliminar el virus de nuestras vidas seguramente requerirá de las vacunas, pero para que eso ocurra deberán hacerse las cosas al ritmo que obliga tener los datos suficientes de seguridad y eficacia, así como ir escalando su administración acorde a las posibilidades de hacer una fármacovigilancia activa, toda vez que la mayoría de las vacunas en fase 3 utilizan tecnologías nuevas.

El cumplimiento de las recomendaciones para cualquier intervención que ayude a minimizar la transmisión del virus (distanciamiento social, encierros, trabajo en el hogar, vacaciones canceladas o vacunas) depende de la confianza. Si se está diciendo que las actuales imposiciones sobre nuestras vidas solo van a durar hasta que tengamos vacunas, se está promulgando una falsa esperanza. Si por esa falsa esperanza los mismos gobiernos no toman medidas de contención activas para cortar la circulación, entonces se está prolongando el periodo de enfermedad y muertes. Las vacunas son probablemente la intervención de salud pública más poderosa que tenemos a nuestra disposición. Pero a menos que sus beneficios inmediatos se comuniquen con realismo, se pondrá en riesgo la confianza en todas las recomendaciones de cuidado e inclusive sobre las mismas vacunas.

Plantearse una vacunación masiva a fin de año o principios del año que viene sin tener en cuenta seriamente los estudios de seguridad y eficacia así como sin la implementación de un plan de farmacovigilancia, es priorizar la economía sobre la salud. Tener claro que la pandemia no se va a resolver en el corto plazo quizás permita abordar las estrategias correctas para contener el virus y también tomar medidas económicas más de fondo que ayuden a minimizar las desigualdades sociales que la pandemia produce, y que no son más que la profundización de las desigualdades preexistentes.

 

 

 

* Biólogo especializado en inmunología. Docente e investigador en la Facultad de Ciencias Exactas de la UBA. Trabaja en el desarrollo de medicamentos por biotecnología. Ex secretario adjunto del gremio de docentes universitarios de 1986 a 1992.